.
  

© Татьяна Соченко

Эффективность лечения ПТСР

Получение эффективного лечения имеет решающее значение для уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства и улучшения функционирования пострадавших от него.

В настоящее время варианты лечения ПТСР включают психологические и фармакологические интервенции. Выбор лечения зависит от таких факторов, как личный выбор пациента формы лечения, его мотивация, приверженность к лечению, клинический ответ на предыдущее лечение, тяжесть симптомов, наличие сопутствующих соматических заболеваний или психических расстройств.

Следует отметить, что ПТСР имеет высокую коморбидность с другими психическими расстройствами. Оно часто встречается вместе с депрессивными и тревожными расстройствами, а также с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ и алкоголя. Все они могут значительно осложнить диагностику и лечение.

Согласно исследованию Seal KH и соавт. (2007), проведенного при участии 103,788 ветеранов США, воевавших в Ираке и Афганистане, среди военных с ПТСР только у 17% этот диагноз встречался без сопутствующих проблем с соматическим или психическим здоровьем9.

В другом исследовании был замечено более сложное протекание, в контексте тяжести симптомов, и меньшую эффективность лечения среди лиц с ПТСР, коморбидной с другими расстройствами10.

Среди других факторов, которые могут влиять на выбор метода лечения, стоит отметить навыки и опыт врача, доступность хорошо подготовленных клинических (медицинских) психологов. Конечно, использование того или иного психотерапевтического метода требует соответствующей подготовки специалистов, а их отсутствие значительно сужает выбор методов для лечения этого состояния.

В последние годы целый ряд клинических практических руководств, посвященных менеджменту ПТСР, был опубликован в различных частях мира, включая Европу, Австралию и Северную Америку. Их рекомендации созданы на основе всестороннего анализа научных доказательств диагностики и эффективности методов лечения. Они имеют как много общих моментов, так и некоторые различия относительно подходов к менеджменту этого расстройства.

По данным Forbes D. и соавторов (2015) среди важных совместных рекомендаций следует выделить поддержку использования травмофокусованих психологических методов лечения в качестве терапии первой линии и фармакотерапии в определенных клинических ситуациях11.

Психологические интервенции

Психологические методы играют важную роль в лечении ПТСР и, согласно клиническим установками, рекомендуются в качестве терапии первой линии для большинства случаев. Причем, клинические руководства не делают никаких исключений для ПТСР, связанного с пребыванием в зоне боевых действий11,12,13,14,15,16. Тем не менее, важно отметить, что, основываясь на результатах систематических мета-аналитических обзоров, гражданские лица обычно дают лучший ответ на психологические интервенции, чем военные или ветераны войны17, 18. Одна из причин такого снижения эффективности лечения может заключаться в комплексности травматического опыта, связанного с боевым стрессом.

Как отмечают Haagen JFG и соавт. (2015), большинство из упомянутых выше клинических руководств рекомендуют в качестве терапии первой линии использование следующих психологических методов лечения: десенсибилизацию и проработку травмы движениями глаз (EMDR), длительную экспозицию, когнитивную терапию, травмофокусовану когнитивно-поведенческую терапию (TF-CBT), когнитивное обработки (cognitive processing therapy, CPT) и терапию управления стрессом19.

Каждая установка включает рейтинговую шкалу для рекомендованных методов лечения для указания силы и качества доказательств для каждого из указанных методов. Среди различий между существующими установками следует отметить критерии оценки ПТСР. Вместе с этим, рекомендации содержат различные подходы к EMDR и TF-CBT и часто взаимозаменяющих эти методы в качестве терапии первой линии11.

Десенсибилизация и проработка травмы движениями глаз (EMDR)

EMDR является комплексным многокомпонентным психотерапевтическим подходом, который был разработан Фр. Шапиро в конце 1980-х годов. В настоящее время он рекомендуется в качестве эффективного вмешательства для ПТСР, ассоциированного с боевым стрессом, большинством соответствующих клинических руководств.

EMDR терапия помогает перерабатывать травматические воспоминания и другой неблагоприятный жизненный опыт, который вызывает негативные мысли, эмоции и поведение, из-за чего они перестают быть психологически обременительными для человека.

При проведении EMDR индивид фокусируется одновременно на связанных с травмой образах, воспоминаниях, эмоциях, мыслях и телесных ощущениях. Процесс включает движения глазами из стороны в сторону. При типичной сессии терапевт просит пациента не поворачивая головы следить глазами за движениями пальцев (терапевта), которые осуществляются в поле зрения пациента с одной его стороны к другой, при этом также следует вспоминать прошлый травматический опыт.

EMDR состоит из нескольких этапов, которые должны быть проведены в следующем порядке: сбор анамнеза и оценка предыдущего состояния пациента, проведение собственно десенсибилизации, выбор положительных когниций, проверка на предмет остаточных эффектов травмы, окончание сеанса и повторная оценка состояния пациента20. Обычно один сеанс EMDR длится от 60 до 90 минут. Сессия может повторяться столько раз, сколько необходимо21.

Целью терапии EMDR является уменьшение дистресса и усиления адаптивных убеждений, связанных с травматическим опытом.

Длительная экспозиция (PE)

PE терапия представляет собой набор процедур, которые были разработаны Эдной Фоа для лечения ПТСР в конце 1980-х годов. Этот метод помогает человеку противостоять стимулам, связанным с травматическим опытом, которые провоцируют возникновение тревоги.

В целом, существует три типа длительной экспозиции: in vivo, in sensu (в воображении) и интероцептивных. Как правило, курс лечения составляет 8-15 сессий продолжительностью 60-90 минут каждая.

Экспозиция in vivo используется для работы с предотвращением связанных с травмой ситуаций и видов активности, при этом человек меняет интерпретацию этих ситуаций (которые на самом деле являются безопасными) и перестает их избегать, поскольку они теряют свою первоначальную значимость. Обычно такая работа предоставляется пациенту в качестве домашнего задания.

Имажинативная (in sensu) экспозиция предназначена для повторного переживания травматического опыта в воображении для изменения его негативного влияния на когниции и эмоции. Переоценка травмы позволяет избавиться от тревоги, которая сопровождает симптомы интрузии при ПТСР.

Экспозицию важно продолжать до того момента, пока тревога не снизится22. В одном из показательных исследований, посвященном длительной экспозиции, этот метод позволял достичь клинически значимого улучшения состояния у 60% ветеранов войны с ПТСР23.

Когнитивная терапия (CT)

Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в 60-х годах прошлого века. Этот подход направлен на выявление и коррекцию иррациональных убеждений —логических ошибок, которые приводят к искаженной интерпретации событий. Он также является действенным инструментом для работы с воспоминаниями о травматическом опыте, восприятием окружающего мира и убеждениями относительно собственной личности, которые приводят к дистрессу.

В дополнение к этому, CT помогает преодолеть проблемную поведение и неприятные эмоциональные реакции.

Первый шаг в сеансах когнитивной терапии заключается в установлении хороших доверительных отношений с пациентом. Дальнейшие этапы предназначены для того, чтобы научить пациента выявлять, ставить под сомнение и менять автоматические мысли.

Продолжительность курса CT зависит от тяжести проблемы. Сеансы рекомендуется проводить еженедельно до тех пор, пока симптомы существенно не уменьшатся24.

Когнитивное обрабатывание (СРТ)

Этот вид психотерапии основан на теориях, посвященных изучению обрабатывании когнитивной и эмоциональной информации, и фокусируется на последствиях травмы. Он был разработан Патрисией Резик, Кэндис Монсон и Кэтлин Чард в конце 1980-х годов для лечения женщин —жертв сексуального насилия.

Эта терапия направлена на поощрение доступа индивида к негативным и дистресорным мыслям для конфронтации с ними и дальнейшей замены. Когнитивное обрабатывание является хорошим инструментом для изменения способа мышления.

Обычно, курс СРТ длится до трех месяцев и состоит из 12 еженедельных сессий при длительности каждого сеанса от 60 минут25.

Травмофокусированная когнитивно-поведенческая терапия (TF-CBT)

TF-CBT является краткосрочной психотерапией, которая имеет целью уменьшения симптомов, связанных с травматическим событием.

Этот метод был создан Джудит Коэн, Энтони Маннарино и Эстер Деблингер в 1980-х годах. Он сосредоточен на работе с негативными эмоциями, физическими реакциями и любыми другими трудностями, связанными с травматическим опытом.

Обычно, индивидуальная или групповая работа по травмофокусированной терапии состоит из 12-16 сеансов и включает постепенную экспозицию, моделирование поведения, выработку копинг-стратегий и тренинг по регулированию поведения (при симптомах чрезмерной реактивности)26.

Фармакологические вмешательства

Существует довольно большое количество препаратов, эффективность которых изучалась при ПТСР. В общем, это медикаменты из классов антидепрессантов, антипсихотиков и бензодиазепинов.

Наибольшей доказательной базой по ПТСР обладают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они наиболее интенсивно изучались в рамках рандомизированных контролируемых исследований и продемонстрировали наибольшую эффективность среди других препаратов. Это, прежде всего, касается таких представителей класса, как флуоксетин, сертралин и пароксетин.

Среди других антидепрессантов, которые могут иметь определенную действенность, следует отметить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI, например, венлафаксин), ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина и допамина (SNDRI, например, нефазодон), норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (NaSSA , например, миртазапин), ингибиторы МАО (MAOI, например, фенелзин) и трициклические антидепрессанты (TCA, например, имипрамин и амитриптилин).

Другие два класса препаратов, которые могут иметь определенную эффективность при ПТСР, включают антипсихотики (например, бупропион) и бензодиазепины. Антипсихотики предназначены для более хронических и комплексных симптомов ПТСР и не рекомендованы в качестве монотерапии (их следует использовать вместе с другими типами препаратов).

Кроме того, есть также и другие медикаменты, такие как альфа-1 адренергические агонисты (например, празозин), которые традиционно не рассматриваются как психотропные, но могут использоваться для лечения симптомов возбуждения и реактивности.

Рекомендации по фармакотерапии среди клинических руководств по ПТСР несколько различаются, но общим является то, что в большинстве случаев препараты рекомендуется использовать вместе с психотерапией27.

В целом, больше доказательств действенности имеют пароксетин, венлафаксин и флуоксетин одновременно большинство других лекарств не имеют достаточной доказательной базы при ПТСР. С другой стороны, в одном из исследований, проведенном Lee и соавт. (2016), результаты продемонстрировали лишь небольшой положительный эффект от использования пароксетина и флуоксетина, в то же время как сертралин, венлафаксин и нефазодон превзошли по эффективности другие препараты28.

При выборе метода лечения ПТСР следует помнить об относительно небольшом эффекте фармакотерапии по сравнению с психотерапией, а также о возможных побочных эффектах препаратов. Даже учитывая сравнительно хорошую переносимость медикаментов с классами SSRI и SNRI. Наиболее распространенными при их использовании являются желудочно-кишечные побочные эффекты и нарушения сексуальной сферы. MAOI и TCA менее безопасны из-за их антихолинергического действия, токсичности, сравнительно низкого порога летальной дозы и психомоторных и когнитивных нарушений.

Кроме этого, использование MAOI требует поддержания специальной диеты, что делает их прием еще более сложным.

Антипсихотики могут вызвать набор веса, диабет и другие нежелательные метаболические последствия.Из-за этого и через слабую доказательную базу MAOI и антипсихотики обычно рекомендуются в качестве терапии второй и третьей линии при лечении ПТСР.

Выводы

Согласно Haagen и соавт. (2015), PE и CPT продемонстрировали большую эффективность при лечении ветеранов войны и военнослужащих, чем EMDR. По мнению этих ученых, вопрос об использовании EMDR в качестве терапии первой линии для ПТСР в результате боевого стресса требует дальнейшего исследования его действенности. С другой стороны, в недавнем обзоре доказательной базы , было указано, что лишь менее половины военных может ожидать клинически значимого улучшения симптомов ПТСР после использования CPT и PE. Другие методы в этой работе не рассматривались.

EMDR и TF-CBT получили наивысшую оценку эффективности в большинстве мировых рекомендаций по ПТСР в целом. Кроме того, в рамках Кокрановского обзора TF-CBT и EMDR имели одинаковую действенность и, при этом, были эффективнее другие методы. И только в клинической установке Американской психиатрической ассоциации (APA) EMDR был предоставлен 2-й (а не 1-й, самый высокий) степень доказательности. Авторы этой установки видели уровень доказательности EMDR недостаточным для более высокой оценки. Согласно заключению АPA необходимы дальнейшие исследования для сравнения EMDR и TF-CBT. Эти исследования могут иметь важное значение в принятии решений по методу психотерапевтического лечения.

Следует отметить, что, кроме использования в качестве единственного метода лечения, психологические и фармакологические интервенции могут использоваться и вместе, в виде комбинированной терапии. Например, по данным Forbes D. и соавт. (2015) психотерапевтические техники в сочетании с препаратами можно рекомендовать при тяжелом ПТСР, если не было клинически значимого ответа на монотерпию11 . Однако, доказательная база по комбинированной терапии имеет ограниченный характер. Также следует учитывать существенно большую действенность травмофокусованих психотерапевтических методов (TF-CBT, PE, CPT) по сравнению с фармакотерапией28 . Таким образом, перед рекомендацией комбинированной терапии следует провести соответствующие сравнительные клинические испытания, чтобы более детально понять эффекты совместного использования психо—и фармакотерапии.

Согласно Forbes D. и соавт. (2015), одна из существенных различий между различными клиническими установками заключается в пределах использования фармакотерапии11. VA / DoD (2003), APA (2004), ISTSS (2008) предполагают использование как медикаментозного лечения, так и психотерапии в качестве эквивалентных методов для терапии первой линии12, 13, 16. В то же время, NICE (2005) и NHMRC (2007) не рекомендуют использовать фармакотерапию, когда возможно проведение травмофокусованих методов психотерапии, а пароксетин, сертралин, амитриптилин и фенелзин следует использовать в качестве второй линии терапии14, 15. Важно отметить, что клиническая установка NICE (2005) предпочитает пароксетин, в противоположность этому в других руководствах рекомендуется использовать SSRI без предпочтения какому-либо препарату из этой группы14 . Руководство VA / DoD (2003) рекомендует использование SSRI и SNRI как эквивалентных методов для терапии первой линии, в то время как в терапию второй линии включены празозин, TCA, MAOI и нефазодон12 . Сертралин, пароксетин, флуоксетин, венлафаксин, миртазапин, нефазодон и празозин, рекомендованные руководством ISTSS для первой линии, а фенелзин, амитриптилин и бупропион —второй линии терапии16.

В рекомендациях APA (2004) SSRI указаны в качестве альтернативной терапии первой линии, а все остальные антидепрессанты, указанные выше, — терапии второй линии13 . Все указанные клинические руководства не рекомендуют использовать нейролептики и бензодиазепины на регулярной основе при ПТСР12, 13, 14, 15, 16.

Литература:

  1. List of ongoing conflicts. Author non stated. Website: Wars in the world. 2017. Link
  2. PTSD History and Overview. Friedman MJ. US Department of Veterans Affairs.2016. Link
  3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition American Psychiatric Association. Washington: American Psychiatric Association; 2013.
  4. Prevalence Estimates of Combat-Related PTSD: A Critical Review. Richardson LK, Frueh BC, Acierno R. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2016; 44(1): 4-19. Link
  5. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity. Survey Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Archives of General Psychiatry.1 995; 52(12): 1048-1060. Link
  6. Genetics of anxiety and trauma-related disorders. Norrholm SD, Ressler KJ. Neuroscience. 2009; 164(1): 272-287. Link
  7. Prewar factors in combat related posttraumatic stress disorder: Structural equation modeling with a national sample of female and male Vietnam veterans King DW, King LA, Foy DW, Gudanowski DM. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996; 64(3): 520-531. Link
  8. Phenomenology of posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. Friedman MJ. In:ed. New York: Oxford University Press; 2009.
  9. Bringing the war back home: mental health disorders among 103,788 US veterans returning from Iraq and Afghanistan seen at Department of Veterans Affairs facilities Seal KH, Bertenthal D, Miner CR, Sen S, Marmar C. Arch Intern Med. 2007; 167(5): 476-82. Link
  10. Compensation and treatment: Disability benefits and outcomes of US veterans receiving residential PTSD treatment. Belsher BE, Tiet QQ, Garvert DW, Rosen CS. Journal of Traumatic Stress.2012; 25(5): 494-502. Link
  11. A guide to guidelines for the treatment of PTSD and related conditions. Forbes D, Creamer M, Bisson JI, Cohen JA, Crow BE, Foa EB, Friedman MJ, Keane TM, Kudler HS, Ursano RJ. Journal of Traumatic Stress. 2010; 23: 537-552. Link
  12. Management of post-traumatic stress VA/DoD Clinical Practice Guideline Working Group. Washington: VA Office of Quality and Performance; 2003.
  13. Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder American Psychiatric Association. Arlington: American Psychiatric Association; 2004.
  14. Post-traumatic stress disorder National Institute for Health and Clinical Excellence. London: Royal College of Psychiatrists and The British Psychological Society; 2005.
  15. Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic. Stress Disorder Australian Centre for Posttraumatic Mental Health. Melbourne, Australia: National Health and Medical Research Council; 2007.
  16. Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen J. New York: Guilford Press; 2008.
  17. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D. American Journal of Psychiatry. 2006; 162(2): 214-227. Link
  18. Treatment of Posttraumatic Stress Disorder in US combat veterans: A meta-analytic review. Goodson J, Helstrom A, Halpern JM, Ferenschak MP, Gillihan SJ, Powers MB. Psychological Reports. 2011; 109(2): 573-599. Link
  19. The efficacy of recommended treatments for veterans with PTSD: A metaregression analysis. Haagen JFG, Smid GE, Knipscheer JW, Kleber RJ. Clinical Psychology Review. 2015; 40: 184-194. Link
  20. An EMDR Therapy Primer, Second Edition: From Practicum to Practice. Hensley BJ. New York: Springer Publishing Company; 2016.
  21. EMDRIA’S Definition of EMDR EMDR International Association. EMDRIA. 2012. Link
  22. The cutting edge: prolonged exposure therapy: past, present, and future. Foa EB. Depression and Anxiety. 2011; 28(12): 1043-1047. Link
  23. Effectiveness of national implementation of prolonged exposure therapy in Veterans Affairs care. Eftekhari A, Ruzek JI, Crowley JJ, Rosen CS, Greenbaum MA, Karlin BE. JAMA Psychiatry. 2013; 70(9): 949-955. Link
  24. Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Knapp P, Beck AT. Rev Bras Psiquiatr. 2008; 30(2): 54-64. Link
  25. Treating Combat PTSD through Cognitive Processing Therapy. Monson CM, Price JL, Ranslow E. Federal Practitioner. 2005; 22: 75-83. Link
  26. Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy for Children and Adolescents: Assessing the Evidence. Arellano MA, Lyman DR, Jobe-Shields L, George P, Dougherty RH, Daniels AS, Ghose SS, Huang L, Delphin-Rittmon ME. Psychiatr Serv. 2014; 65(5): 591-602. Link
  27. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Hoskins M, Pearce J, Bethell A, Dankova L, Barbui C, Tol WA, Ommeren M, Jong J, Seedat S, Chen H, Bisson JI. The British Journal of Psychiatry. 2015; 206(2): 93-100. Link
  28. Psychotherapy versus Pharmacotherapy for Posttraumatic Stress Disorder: Systemic Review and Meta-Analyses to Determine First-Line Treatments. Lee DJ, Schnitzlein CW, Wolf JP, Vythilingam M, Rasmusson AM, Hoge CW. Depression and Anxiety. 2016; 33(19): 792-806. Link
  29. Psychotherapy for military-related posttraumatic stress disorder: Review of the evidence. Steenkamp MM, Litz BT. Clinical Psychology Review. 2013; 33(1): 45-53. Link
  30. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults .Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Cochrane Database Syst Rev.2013; 12: CD003388. Link

Источник: Sochenko, T. Effectiveness of PTSD Treatments for Military Service Members and Veterans. Psychosomatic Medicine and General Practice, Vol. 2, no. 4, Oct. 2017.

Канал в Telegram: @PsyfactorOrg
 
.
   

© Copyright by Psyfactor 2001-2017.
© Полное или частичное использование материалов сайта допускается при наличии активной ссылки на Psyfactor.org. Использование материалов в off-line изданиях возможно только с разрешения администрации.
Контакты | Реклама на сайте | Статистика | Вход для авторов