.
  

© Д. Крейсман, Х. Страус

Эволюция пограничного синдрома

Концепция синдрома пограничного расстройства личности эволюционировала преимущественно через теоретические формулировки авторов-психоаналитиков. Действующие критерии DSM — наблюдаемые, объективные и статистически надежные принципы для определения расстройства — происходят из более абстрактных, умозрительных трудов теоретиков, написанных за последние сто лет.

Зигмунд Фрейд

Во времена Зигмунда Фрейда, на рубеже веков, психиатрия была отраслью медицины, тесно связанной с неврологией. Психиатрические синдромы определялись по непосредственно наблюдаемому поведению, а не по ненаблюдаемым ментальным или «подсознательным» механизмам, и большинство форм психических болезней списывались на нейрофизиологические отклонения.

Хотя сам Фрейд был опытным нейрофизиологом, он исследовал сознание через призму других категорий. Он развивал концепцию бессознательного и стал инициатором психологического — в противовес физиологическому — исследования сознания. И все же он оставался убежден, что в итоге будет раскрыто совпадение физиологических механизмов с его психологическими теориями.

Спустя век после поворотного пункта, заданного проделанной Фрейдом работой, мы прошли почти полный круг: сегодня диагностические классификации снова определяются наблюдаемыми феноменами, а новые горизонты исследований пограничного расстройства и других психических заболеваний простираются в сторону изучения нейрофизиологических факторов. При этом признается влияние факторов психологии и среды.

Предложенная Фрейдом теория бессознательного легла в основу психоанализа. Ученый полагал, что причина психопатологий заключается в конфликте между примитивными бессознательными импульсами и потребностью сознания помешать этим ужасающим, неприемлемым мыслям стать осознанными. Фрейд впервые применил гипноз, а позднее «свободные ассоциации» и другие классические техники психоанализа для объяснения свои теорий.

По иронии, Фрейд намеревался сделать классический психоанализ основным инструментом исследования, а не лечения. Он опубликовал яркие истории своих пациентов — «Человек-крыса», «Человек-волк», «Маленькие руки», «Анна О» и другие, — чтобы поддержать свои развивающиеся теории, а также прорекламировать психоанализ как метод лечения. Сегодня многие психоаналитики считают, что эти пациенты, которые, по мнению Фрейда, страдали истерией и другими типами неврозов, в наше время были бы однозначно диагностированы как пограничные личности.

Постфрейдистские психоаналитики

Психоаналитики, последовавшие за Фрейдом, внесли основной вклад в сегодняшнюю концепцию пограничного синдрома. В 1925 году в работе «Импульсивный характер» Вильгельм Райх описал попытки применить психоанализ к некоторым необычным характерологическим расстройствам, с которыми он столкнулся в своей клинике. Он обнаружил, что человек с «импульсивным характером» часто погружался в два резко противоречащих друг другу эмоциональных состояния одновременно, но при этом мог поддерживать оба состояния без видимого дискомфорта через механизм расщепления — эта концепция стала центральной для всех последующих теорий по пограничному синдрому, особенно для теории Кернберга.

В конце 1920-х — начале 1930-х годов последователи британского психоаналитика Мелани Кляйн исследовали случаи многих пациентов, которые казались недоступными для психоанализа. Кляйнианцы фокусировались на психологической динамике, а не на биолого-конституциональных факторах.

Термин пограничный впервые использовал Адольф Штерн в 1938 году для описания группы пациентов, которые, казалось, не укладывались ни в одну из основных диагностических классификаций «неврозов» и «психозов». Эти индивиды были явно более больны, чем невротики, — по сути, «слишком больны для классического психоанализа», — но, в отличие от психотиков, не демонстрировали постоянной склонности неправильно интерпретировать реальность. Хотя, как и невротики, они проявляли широкий спектр тревожных симптомов, невротики обычно обладали более крепкой, последовательной идентичностью и прибегали к более зрелым механизмам приспособления.

На протяжении 1940-х и 1950-х годов другие психоаналитики начали распознавать целый пласт пациентов, которые не подходили под существующие описания патологий. Некоторые пациенты казались невротическими или проявляющими неглубокие симптомы, однако после начала традиционной психотерапии, особенно психоанализа, они «разоблачались». Аналогично госпитализация обостряла их симптомы и усиливала инфантильное поведение, а также зависимость от терапевта и больницы.

Другие пациенты, казалось, страдали от серьезного психоза, часто даже получали диагноз «шизофрения», а затем внезапно восстанавливались за очень короткий период. (Такое резкое улучшение нехарактерно для обычного течения шизофрении.) Некоторые пациенты проявляли симптомы депрессии, но их радикальные смены настроения не укладывались в типичный профиль депрессивных расстройств.

Психологические тесты также подтверждали наличие нового диагноза. Некоторые пациенты нормально справлялись со структурированными психологическими тестами (такими, как тестирование уровня IQ), но на неструктурированных проекционных тестах, требующих повествовательных персонализированных ответов (таких, как тест чернильных пятен Роршаха), их реакция куда больше напоминала реакцию психотических пациентов, которые мыслили и фантазировали на более регрессивном, детском уровне.

Во время этого послевоенного периода специалисты по психоанализу сконцентрировались на различных аспектах синдрома, стремясь разработать его лаконичную схему. Во многих отношениях ситуация напоминала старую притчу о слепых, которые стоят вокруг слона, ощупывают различные его части и пытаются понять, что за животное перед ними. Все они называли разных животных; так же и ученые, нащупав и определив различные аспекты пограничного синдрома, не могли увидеть цельную картину. Многие исследователи (Зилбург, Хох и Полатин, Байчовски и другие) и DSM-II (1968 года) поддерживали представление о шизофренических аспектах расстройства, прибегая к таким терминам, как «амбулаторная шизофрения», «пре-шизофрения», «псевдоневротическая шизофрения» и «латентная шизофрения», для описания этой болезни. Другие фокусировались на отсутствии последовательного осознания своей идентичности у пациентов. В 1942 году Хелене Дойч описала группу пациентов, которые преодолевали внутреннее ощущение опустошенности, прибегая, как хамелеоны, к изменению своих внутренних и внешних эмоциональных переживаний, чтобы они соответствовали текущему окружению и ситуации. Она назвала эту склонность перенимать качества других для завоевания или сохранения их любви «как будто личность».

В 1953 году Роберт Найт воскресил термин пограничный в своей работе о «пограничных состояниях». Он признавал, что, хотя среди пациентов наблюдались заметные различия в симптомах, которые подпадали под категории разных диагнозов, они были проявлением одной и той же патологии.

После публикации работы Найта термин пограничный стал более популярным, а сама возможность использования общей пограничной концепции Штерна как диагноза стала более приемлемой. В 1968 году Рой Гринкер и его коллеги определили четыре подтипа пациентов с пограничными состояниями:

  1. Сильно пострадавшая от синдрома группа, близкая к психотикам;
  2. «Основная пограничная группа» с неспокойными межличностными отношениями, ярко выраженными эмоциональными состояниями и чувством одиночества;
  3. «Как будто»-группа, легко поддающаяся влиянию других и испытывающая недостаток устойчивой идентичности;
  4. Группа, несильно затронутая пограничным синдромом, с неуверенностью в себе, граничащая с невротическим краем спектра.

И все же даже после всех этих новаторских исследований диагнозы «пограничная личность», «синдром пограничного расстройства» среди практикующих клиницистов считались чем-то совершенно неоднозначным. Многим он казался своеобразной мусорной корзиной, куда «скидывались» все пациенты, которых было трудно понять, которые сопротивлялись терапии или просто не шли на поправку. Ситуация оставалась неизменной до 1970-х годов.

По мере того как пограничное состояние получало все более точные определения, отделяясь от других синдромов, начали предприниматься попытки изменить двусмысленное название диагноза. В какой-то момент в ходе разработки DSM-III рассматривался вариант «нестабильной личности». Тем не менее пограничная патология характера относительно устойчива и неизменна (по крайней мере на протяжении довольно долгого периода), даже несмотря на свою хаотичность, — она предсказуемо стабильна в своей нестабильности. Никаких других названий на замену по существу предложено не было.

В 1960-х и 1970-х годах попытки сформулировать последовательный набор критериев для определения пограничного синдрома привели к формированию двух крупных школ. Как и некоторые другие дисциплины в рамках естественных и общественных наук, психиатрия идеологически раскололась на два основных лагеря: один ориентировался скорее на концепции, а второй — на описываемое наблюдаемое поведение, которое можно было легко перепроверить и изучить в лабораторных условиях.

Эмпирическая школа, во главе которой встал ученый из Гарварда Джон Гандерсон и которая привлекла многих исследователей, выработала структурированное, в большей степени поведенческое определение, основанное на наблюдаемых критериях и поэтому более доступное для исследования и изучения. Это определение стало общепринятым и в 1980 году было включено в DSM-III, перейдя затем в DSM-IV.

Вторую школу, ориентированную на концепции, возглавлял Отто Кернберг из Корнеллского университета. Он выдвинул свою концепцию пограничной организации личности. К ней примкнули многие психоаналитики. Она предлагала более психоструктурный подход, описывавший синдром на основе интрапсихического функционирования и защитных механизмов, а не очевидного поведения.

См. далее:

Пограничная организация личности (концепция О. Кернберга)

См. также:

Причины пограничного синдрома
Пограничное расстройство личности, его критерии и диагностика

© Крейсман Д., Страус Х. Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять. — СПб.: Питер, 2018
© Публикуется с разрешения издательства

Канал в Telegram: @PsyfactorOrg
 
.
   

© Copyright by Psyfactor 2001-2017.
© Полное или частичное использование материалов сайта допускается при наличии активной ссылки на Psyfactor.org. Использование материалов в off-line изданиях возможно только с разрешения администрации.
Контакты | Реклама на сайте | Статистика | Вход для авторов