© Д. Крейсман, Х. Страус
Причины пограничного синдрома
Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему.
Лев Толстой. Анна Каренина
Через поколения
Факторы, способствующие возникновению болезни, часто передаются из поколения в поколение. Генеалогическое древо людей с синдромом пограничного расстройства личности нередко кишит глубокими и долгосрочными проблемами, включая суициды, инцест, наркоманию, насилие, потери и одиночество.
В ходе исследований было сделано наблюдение, что пограничные пациенты часто имеют пограничных матерей, матери которых, в свою очередь, тоже страдали от ПРЛ. Эта генетическая предрасположенность порождает сразу ряд вопросов, например: как развиваются пограничные черты? Как они передаются в семье? Вообще, действительно ли они передаются по наследству?
Эти вопросы вновь возвращают нас к вечной проблеме «врожденное или приобретенное» (или «темперамент или характер»). Две крупнейшие теории о причинах пограничного расстройства личности, одна из которых делает упор на причины, связанные с развитием (психологические), а вторая — на конституционные особенности (биологические и генетические), отражают эту дилемму.
Третья теория, фокусирующаяся на среде и социокультурных факторах, таких как быстрый темп жизни, фрагментированная социальная структура, разрушение нуклеарной семьи, высокий уровень разводов, стремление родителей полагаться на помощь в дневном уходе за детьми, большая географическая мобильность и меняющиеся гендерные роли, также занимает видное место. Несмотря на то что эмпирические исследования этих факторов довольно ограничены, они, по мнению некоторых специалистов, тоже способствуют распространению ПРЛ.
Имеющиеся доказательства указывают на отсутствие единственной определяющей причины ПРЛ — или даже типа причин. Скорее всего, развитию болезни способствует сочетание генетических, психологических, нейробиологических и социальных факторов.
Генетические и нейробиологические корни
Исследования семей позволяют предположить, что родственники в первом поколении человека, страдающего пограничным расстройством, с большей вероятностью будут проявлять признаки расстройства личности, особенно ПРЛ, чем остальные. Эти близкие члены семьи также с большей вероятностью будут подвержены расстройствам настроения, импульсивности и злоупотреблению алкоголем и наркотиками. Вряд ли ПРЛ вызывается каким-то одним геном. Скорее, как и в случае с большинством расстройств, в развитии болезни участвует множество активных или подавленных локусов хромосом.
Биологические и анатомические корреляции с ПРЛ уже были продемонстрированы ранее. В нашей книге «Иногда я веду себя, как сумасшедший» мы более детально рассматриваем, как конкретные гены воздействуют на нейромедиаторы (гормоны мозга, которые передают сообщения между мозговыми клетками). Нарушения в выработке некоторых из этих нейромедиаторов, таких как серотонин, норэпинефрин, дофамин и другие, обычно связаны с импульсивностью, расстройствами настроения и другими характеристиками пограничного расстрйоства. Те же вещества также влияют на баланс адреналина и выработку стероидов в организме. Некоторые из генов, воздействующих на эти нейромедиаторы, ассоциируют с серьезными психическими заболеваниями. Тем не менее исследования с переменными результатами свидетельствуют о том, что проявлению большинства физических и психических расстройств способствует множество генов (в сочетании с внешними раздражителями).
Присущее пациентам с пограничным синдромом злоупотребление едой, алкоголем и другими наркотическими веществами — обычно интерпретируемое как саморазрушительное поведение — можно тоже рассматривать как попытку самостоятельно устранить внутренние эмоциональные беспорядки. Пограничные люди часто рассказывают об успокоительном эффекте от нанесения себе увечий. Вместо того чтобы чувствовать боль, они испытывают умиротворяющее облегчение или же просто отвлекаются от внутренней душевной боли. Причинение себе вреда, как и любые другие физические травмы или стресс, может спровоцировать выработку эндорфинов — естественных наркотических субстанций, вырабатываемых организмом и ослабляющих боль при деторождении, телесных ранениях, беге на длинные дистанции и других физических стрессах.
Изменения в метаболизме мозга и в его морфологии (или структуре) также ассоциируются с ПРЛ. У пограничных пациентов наблюдается повышенная активность в долях мозга, связанных с эмоциональностью и импульсивностью (лимбическая система), и пониженная активность в отделе, отвечающем за рациональное мышление и регуляцию эмоций (префронтальная кора). (Аналогичные сдвиги наблюдаются у пациентов, страдающих от депрессии и тревожного невроза.) Кроме того, изменения размеров этих частей мозга также связаны с ПРЛ и коррелируют с указанными психологическими сдвигами.
Такие перемены в работе мозга могут быть последствием мозговой травмы или заболевания. Многие пациенты с ПРЛ в прошлом имели мозговые травмы, энцефалит, эпилепсию, затруднения при обучении, СДВГ или осложнения при беременности. Эти аномалии отражаются на нарушениях в мозговых волнах (ЭЭГ, или электроэнцефалограмма), на метаболизме, а также на сокращении объема белого и серого вещества.
Поскольку неспособность достичь здоровой привязанности между родителем и ребенком может позднее вылиться в патологии характера, когнитивное ухудшение со стороны ребенка и/или родителя мешает нормальному развитию их взаимоотношений. Так как последние исследования позволяют выдвинуть довольно убедительную гипотезу о том, что ПРЛ может наследоваться по крайней мере частично, родитель и ребенок могут одновременно страдать от дисфункций когнитивных и/или эмоциональных связей. Плохая коммуникация между ними лишь укореняет ощущение незащищенности, импульсивность и аффективные расстройства, что в итоге выльется в ПРЛ.
Причины, связанные с развитием
Психологические теории о причинах пограничного расстройства личности фокусируются на деликатности взаимодействия ребенка и тех, кто за ним ухаживает, особенно в первые несколько лет жизни. Наиболее важен в этом отношении период от 18 до 30 месяцев, когда ребенок начинает стремиться к самостоятельности. Некоторые родители активно противостоят отделению ребенка от них и настаивают на контролируемом, исключительном и часто удушающе тесном симбиозе. Другая крайность — когда родители лишь изредка вспоминают о своих обязанностях (а то и вовсе отсутствуют в жизни ребенка) на протяжении большей части его взросления не могут обеспечить достаточного внимания и признания чувствам и переживаниям ребенка.
Любая из этих крайностей — чрезмерный контроль поведения и/или эмоциональная отстраненность — может привести к тому, что ребенок не сумеет сформировать позитивное, устойчивое самоощущение и будет испытывать постоянную сильную потребность в привязанности и хронический страх одиночества.
Во многих случаях нарушение взаимоотношений ребенка и родителя принимает более серьезную форму ранней потери родителя или длительной и травмирующей разлуки, а иногда даже их сочетания. У многих пограничных личностей отец отсутствует или же имеет психологические проблемы. Чаще всего материнские фигуры (которые на деле в некоторых случаях могут быть отцами) изменчивы и депрессивны и сами зачастую страдают от заметных психопатологий, нередко тоже от ПРЛ. Семейная история пограничных пациентов часто отмечена инцестом, насилием и/или алкоголизмом. Во многих случаях наблюдается длительная вражда или соперничество между матерью и ребенком, находящимся в предпограничном состоянии.
Конфликты в детстве
Развивающееся детское чувство константности объектов все время сталкивается с вызовами, по мере того как ребенок проходит важные вехи в своем развитии. Малыш, зачарованный сказками, где персонажи сплошь положительные и сплошь отрицательные, попадает в массу ситуаций, в которых он использует расщепление как главную стратегию. (Например, Белоснежку можно охарактеризовать только как абсолютно положительного персонажа, а злую королеву — как отрицательного; сказка не вызывает сочувствия к королеве, которая сама может быть жертвой хаотичного воспитания, или критичного отношения к героине, которая живет вместе с семью маленькими парнями!) Хотя ребенок уже и верит в постоянное существование матери, по мере взросления он вынужден бороться со страхом утратить ее любовь. Четырехлетний мальчик, которого ругают за «плохое поведение», чувствует угрозу лишения материнской любви; он еще не способен осознать возможность того, что мама умеет выражать свое недовольство в отрыве от его поведения, и он еще не усвоил, что мама может злиться и при этом одновременно любить его.
Наконец, дети сталкиваются со страхом разлуки, предстоящей, когда они пойдут в школу. «Школофобия» — это не реальная фобия, и она связана не только с самой школой; она отражает сложное взаимодействие тревоги ребенка и реакции родителей, которые могут усиливать зависимость ребенка своей амбивалентностью в отношении разлуки.
Конфликты в подростковом возрасте
Неуверенная в себе девочка-подросток может без конца раздумывать о своем бойфренде в стиле «любит — не любит». Неспособность интегрировать такие позитивные и негативные эмоции и сформировать четкое и последовательное восприятие других заставляет и дальше использовать расщепление как защитный механизм. Неспособность подростка поддерживать ощущение константности объекта приводит впоследствии к проблемам с установлением последовательных доверительных отношений, с пониманием ядра своей идентичности и с умением переносить тревогу и фрустрацию.
Зачастую целые семьи прибегают к пограничной системе взаимодействия, когда недифференцированные идентичности членов семьи попеременно сливаются друг с другом, а затем вновь отделяются. В одной такой семье Мелани — девочка-подросток — была тесно связана со своей матерью, страдающей от хронической депрессии и чувствующей себя покинутой изменяющим мужем. Поскольку муж часто где-то пропадал, а остальные дети были еще слишком малы, мать цеплялась за дочь, пересказывая ей интимные детали своего несчастного брака и нарушая ее личное пространство навязчивыми вопросами о друзьях и занятиях. Чувство ответственности за счастье матери так мешало Мелани, что в какой-то момент она уже не могла позаботиться о собственных потребностях. Она даже выбрала ближайший колледж, чтобы продолжать жить дома. В итоге Мелани начала страдать от нервной анорексии, превратившейся в основной для нее механизм контроля, независимости и утешения.
Таким же образом мать Мелани чувствовала свою ответственность и вину за болезнь дочери. Мать искала утешение в экстравагантных тратах (которые она скрывала от мужа), а затем оплачивала счета, воруя деньги с банковского счета Мелани. Мать, отец и дочь оказались в ловушке, в болоте испорченной семейной жизни, с которым они были не в силах бороться и из которого не могли убежать. В таких случаях лечение ПРЛ может потребовать лечения всей семьи.
Травмы
Серьезные травмы — потеря родителя, игнорирование, отверженность, физическое или сексуальное насилие — в ранние годы развития могут повысить риск развития пограничного синдрома в подростковом возрасте или во взрослой жизни. И действительно, истории болезни таких пациентов обычно похожи на опустошенное поле битвы, на котором оставляют свои шрамы разрушенные отношения в семье, частое насилие и эмоциональные лишения.
Норман Мейлер описывал эффект, который оказывало на Мэрилин Монро отсутствие в ее жизни отца. Несмотря на то что оно внесло свой вклад в ее более позднюю эмоциональную нестабильность, оно также по иронии судьбы стало одной из мотивирующих сил в ее карьере:
Выдающиеся актеры часто обнаруживают, что обладают дарованием, сперва остро пережив кризис идентичности. Ощущение обычного, заурядного «Я» — не то, что способно их удовлетворить, да и сама острота переживания приобретает у них экстремальную форму. Сила, движущая великим актером в юности, — непомерное честолюбие. Беззаконие и безумие — крестные родители великого актера. Классический пример кризиса идентичности — ребенок, потерявший кого-то из родителей, но тот же ребенок без труда становится кандидатом в актеры (ведь наиболее плодотворный способ создать новое, приемлемое «Я» — это примерить на себя роль).
Так же и принцесса Диана, отвергнутая матерью и воспитанная холодным и отстраненным отцом, проявляла сходные черты. «Я всегда думала, что из Дианы выйдет отличная актриса, потому что она отлично вживалась в любую роль», — говорила ее бывшая няня Мэри Кларк.
Прожившая значительную часть раннего детства в приюте, Мэрилин была вынуждена научиться выживать с минимумом любви и внимания. Больше всего пострадало ее самоощущение, что позднее привело к манипулятивному поведению в отношении любовников. Для Дианы ее «глубокое ощущение недостойности» (говоря словами ее брата Чарльза) обернулось препятствиями в отношениях с мужчинами. «Я всегда держалась подальше [от бойфрендов], мне казалось, от них одни проблемы, и я не могла справиться с этим эмоционально. Думаю, у меня было очень много проблем».
Конечно, не все дети, пережившие травму или насилие, становятся пограничными взрослыми; так же как и не все пограничные взрослые пережили в прошлом травму или насилие. Кроме того, большинство исследований последствий детских травм основываются на умозаключениях, сделанных на основе рассказов взрослых, а не на лонгитюдных исследованиях, прослеживающих изменения детей на протяжении всего их взросления. Наконец, другие исследования продемонстрировали преобладание не самых тяжелых травм в прошлом пограничных пациентов, особенно игнорирования (иногда со стороны отца) и строгих, скудных супружеских связей, исключающих адекватную защиту и поддержку ребенка. Тем не менее большое число статистических и практических свидетельств говорят в пользу наличия связи между различными формами насилия, игнорирования и ПРЛ.
Врожденное или приобретенное
Вопрос о врожденном и приобретенном — это, безусловно, давняя и сложная проблема, применимая ко многим аспектам человеческого поведения. Появляется ли пограничное расстройство из-за биологической склонности, унаследованной от родителей, или же из-за того, как родители справлялись — или не справлялись — с воспитанием? Как биохимические и неврологические признаки расстройства вызывают заболевание — или на самом деле они вызываются заболеванием? Почему некоторые люди страдают от ПРЛ, даже несмотря на здоровое воспитание? Почему другие, чье прошлое переполнено травмами и насилием, не заболевают?
Эти дилеммы в стиле «курица или яйцо» могут подвести наблюдателя к неверным предположениям. Например, основываясь на психологических теориях происхождения ПРЛ, можно сделать вывод, что причинность направлена строго сверху вниз; то есть что отчужденная, сторонящаяся ребенка мать станет причиной его неуверенности в себе и пограничности. Но отношения бывают более сложными, более взаимосвязанными: дерзкий, невосприимчивый и непривлекательный ребенок может сам спровоцировать разочарование и отстраненность в матери. Независимо от того, что произойдет раньше, оба продолжают взаимодействовать и закреплять модели межличностного общения, которые могут сохраниться на многие годы и влиять на другие отношения. Смягчающее воздействие других факторов — поддерживающий отец, понимающие семья и друзья, хорошее образование, физические и умственные способности — вносит свой вклад в общее состояние эмоционального здоровья индивида.
Несмотря на то что нет доказательств существования особого гена ПРЛ, люди могут наследовать чувствительность хромосом, которая позднее проявляет себя в виде определенной болезни, в зависимости от различных факторов: детских травм и фрустраций, специфических стрессовых событий в жизни, здорового питания, доступа к медицинской помощи и т. д. По аналогии с утверждением, что наследственные биологические отклонения в метаболизме провоцируют склонность человека к алкоголизму, возможно существование и генетической предрасположенности к ПРЛ, предполагающей слабую способность к стабилизации настроения и импульсов.
В то время как многие пограничные пациенты учатся отвергать привычные им методы мышления в категориях белого и черного, исследователи начинают понимать, что самая вероятная модель появления ПРЛ (как и большинства физических и психических заболеваний) учитывает множество факторов, врожденных и приобретенных, находящееся во взаимодействии. Пограничная личность — это сложное полотно, богато расшитое огромным числом любопытнейших нитей.
См. далее:
Эволюция пограничного синдрома
См. также:
Пограничное расстройство личности, его критерии и диагностика
