© Д. Бек
Когнитивная концептуализация в терапии
Когнитивная концептуализация задает терапевту рамки для понимания пациента, его конкретной ситуации, свойственных лично ему убеждений и поведенческих схем.
Она формулируется уже при первом взаимодействии с пациентом и совершенствуется при следующих встречах.
Вы выдвигаете в отношении пациентов определенные гипотезы, основанные на формулировке случая в рамках когнитивной теории и предоставленной пациентом информации. Вы подтверждаете, опровергаете или изменяете свою гипотезу по мере накопления информации о пациенте. Поэтому концептуализация — явление динамическое.
В определенные стратегически важные моменты вы будете напрямую сверять свою гипотезу и формулировку с пациентами. Обычно, если концептуализация верна, пациенты с ней соглашаются, представленная терапевтом картина находит у них отклик.
Чтобы запустить процесс формулировки терапевтического случая, вам нужно задать себе следующие вопросы:
- «Какой у пациента диагноз?»
- «Каковы его актуальные проблемы? Как эти проблемы усугублялись, что их подкрепляло?»
- «Какие дисфункциональные мысли и убеждения связаны с этими проблемами? Какие реакции (эмоциональные, физиологические и поведенческие) связаны с его образом мыслей?»
Затем нужно сформулировать гипотезу о том, как у пациента развилось конкретное психическое расстройство:
- «Как пациент относится к себе, другим, своему личному миру, будущему?»
- «Каковы глубинные убеждения пациента (в том числе отношения, ожидания и правила), как он обычно рассуждает?»
- «Как пациент справляется со своими дисфункциональными когнициями?»
- «Какие стрессоры (провоцирующие факторы) повлияли на возникновение текущих психологических проблем или помешали их решить?»
- «Если это имеет значение, какие детские переживания могли повлиять на текущие проблемы пациента? Какое значение пациент придает этому опыту, какие убеждения из него вытекают или усилились благодаря ему?»
- «Если это имеет значение, какие когнитивные, эмоциональные и поведенческие механизмы (адаптивные или дезадаптивные) развились у пациента при попытках совладать с дисфункциональными убеждениями?»
Терапевту крайне важно научиться концептуализировать трудности пациента в рамках когнитивного подхода, чтобы понимать, каким образом продолжать терапию: когда работать над определенной проблемой или целью, автоматической мыслью, убеждением или поведением; какие техники выбирать; как улучшать терапевтические отношения. Вот какие основные вопросы нужно себе задавать:
- «Почему пациент оказался у меня на приеме?»
- «Какие уязвимые места сыграли особую роль?»
- «Как пациент справлялся с этими уязвимостями?»
- «Были ли какие-то события в его жизни (травма, опыт, взаимодействия), которые предопределили возникновение этих трудностей?»
- «Каковы автоматические мысли пациента и на каких убеждениях они основываются?»
Важно уметь ставить себя на место пациентов, проявлять эмпатию в отношении того, что им приходится переживать, понимать, как они себя чувствуют, — иными словами, видеть мир их глазами. Когда вы разберетесь в истории пациента и выявите набор присущих ему убеждений, его восприятие, мысли, эмоции и поведение обретут ясный смысл.
Полезно рассматривать терапию как своеобразное путешествие, а когнитивную концептуализацию — как карту. Вместе с пациентом вы обсуждаете задачи терапии — цель путешествия. Достичь этой цели можно разными способами: например, двигаясь по шоссе или по проселочным дорогам. Иногда приходится менять первоначальный план и выбирать объездные маршруты.
По мере того как вы наберетесь опыта, вы научитесь замечать наиболее важные элементы карты и станете работать эффективнее. Однако логично предположить, что в самом начале вы не будете самым успешным и эффективным терапевтом. Точная когнитивная концептуализация поможет вам находить самые ровные дороги и самые удачные способы путешествовать.
Вы начнете формулировать когнитивную концептуализацию уже в ходе первой встречи с пациентом и продолжите совершенствовать ее на протяжении всего курса лечения. Такой естественный, эволюционный подход к формулировке помогает планировать эффективную терапию.
Организовывать данный мыслительный процесс обычно помогает диаграмма когнитивной концептуализации (Cognitive Conceptualization Diagram)
Диаграмма когнитивной концептуализации. Перевод из книги «Пакет рабочих материалов для когнитивно-поведенческой терапии» (Cognitive behavior therapy worksheet packet. Judith S. Beck. Bala Cynwyd, PA: Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, 2011)
Публикуется по книге «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям». Джудит Бек (Judith S. Beck, 2011).
См. также:
