Библиотека » Психотерапевтические методики » Когнитивная психотерапия

© Д. Бек

Проблемы при когнитивно-поведенческой терапии

Проблемы того или иного рода возникают при работе почти с каждым пациентом. Даже опытным терапевтам бывает сложно выстроить терапевтический союз, правильно концептуализировать трудности пациента, постоянно работать над достижением общих целей. Бояться и избегать проблем не стоит — намного разумнее учиться их выявлять, концептуализировать и устранять.

Содержание

Обнаружение проблемы

Трудности или тупиковые ситуации, возникающие в ходе терапии, нужно рассматривать как возможности для того, чтобы уточнить концептуализацию пациента. Кроме того, нередко именно они позволяют лучше понять, с какими трудностями пациент сталкивается в реальной жизни. Наконец, проблемы, возникшие при работе с одним пациентом, позволят вам улучшить собственные терапевтические навыки, развить гибкость и креативность, сделать важные выводы — и в дальнейшем эффективнее помогать другим пациентам. Ведь трудности могут возникать не только из-за особенностей пациента, но и из-за слабых сторон терапевта. В этой главе мы подробно рассмотрим, как выявлять и решать проблемы, когда терапия заходит в тупик.

Вы можете выявить проблему несколькими способами:

  1. Воспринимая обратную связь от пациентов, которую вы не запрашивали.
  2. Прямо запрашивая обратную связь от пациентов, вне зависимости от того, были ли с их стороны вербальные или невербальные сигналы о проблеме.
  3. Анализируя записи сессий с коллегой или супервизором и оценивая запись в соответствии со шкалой когнитивной терапии (приложение В).
  4. Оценивая прогресс с помощью объективных тестов и субъективных отчетов пациентов о смягчении симптоматики.

Наличие проблемы становится очевидным, когда вы получаете от пациентов негативную обратную связь (например: «Мне кажется, вы не понимаете, что я хочу сказать» или «Умом я понимаю, что вы хотите сказать, но чувствую иначе»). Однако многие пациенты намекают на проблему только косвенно (например: «Я понимаю, что вы имеете в виду, но не уверен, что смогу поступить иначе» или «Я попробую» [подразумевая неуверенность в том, что задание удастся выполнить]). В таком случае вам нужно подробнее расспросить пациента — постараться понять, действительно ли есть проблема и каковы ее масштабы.

Впрочем, нередко пациентам трудно связать проблемы с терапией, прямо или косвенно. Вы можете обнаружить проблемы, если придерживаетесь стандартной структуры сессии (которая предполагает получение обратной связи от пациента в конце сессии), периодически проверяете, насколько пациент понимает разбираемый вопрос, и выявляете автоматические мысли, заметив изменение аффекта у пациента.

Например, однажды по невербальным признакам (рассеянному взгляду, беспокойному ерзанию на стуле) я уловила, что Салли не до конца понимает мои слова или не согласна с ними. Я спросила, о чем она думает. Затем в ходе сессии я периодически проверяла, действительно ли мы друг друга понимаем. Часто я обобщала сказанное сама или просила Салли это сделать. Я также предлагала ей оценить степень убежденности в сделанных выводах (например: «Салли, мы только что обсудили возможность того, что ваша мать чувствует себя несчастной не только потому, что вы уехали из дома… Насколько сильно вы убеждены в этом сейчас?»).

Далее, я старалась периодически на разных этапах сессии проверять, насколько Салли понимает меня (например, «Вам понятны причины, по которым соседка по комнате так отреагировала?.. Можете сформулировать своими словами?»). Перед завершением каждой сессии я обязательно просила Салли дать обратную связь (например: «Было ли на сессии сказано что-то такое, что вас задело?.. Или, может быть, я, по вашему мнению, чего-то не поняла?»). Я догадывалась, что Салли может быть нелегко предоставлять мне негативную обратную связь, поэтому просила оставить отзыв о той конкретной части сессии, в которой, как я полагала, у нее могли возникнуть негативные реакции: «Как насчет того момента, когда я сказала, что вы можете решительнее отстаивать свои интересы в разговорах с матерью? Это задело вас?.. Как думаете, вы смогли бы мне сказать, если бы вас это задело?»

Итак, старайтесь всегда решать или как минимум выявлять трудности, возникшие на сессии, проверяя, все ли понял пациент, запрашивая обратную связь, задавая прямые вопросы о спорных эпизодах. Вы можете попросить пациента письменно оценить сессию, чтобы на следующей сессии вместе обсудить его мнение.

Если вы занимаетесь терапией недавно, то можете не осознавать наличие проблемы или не быть в состоянии ее обозначить. В таком случае получите у пациента разрешение на аудиозапись сессии, чтобы затем переслушать ее самостоятельно или (желательно) с опытным когнитивно-поведенческим терапевтом. Как правило, получить разрешение пациента несложно, если представить ситуацию в позитивном ключе: «Я хочу предложить вам уникальную возможность, которую редко предлагаю пациентам [или предлагаю только вам]. Вы можете согласиться или отказаться, на свое усмотрение. Иногда я записываю терапевтические сессии, а потом переслушиваю их и стараюсь понять, как лучше помочь пациентам. [Если нужно: «Я могу прослушать их с коллегой [или супервизором], чтобы получить дополнительное мнение. Всегда считал, что две головы лучше одной»]. Затем я удаляю или стираю запись (пауза). Вы не будете против, если я включу запись на этой сессии? Если вы поймете, чем вам от этого некомфортно, мы всегда можем остановить запись и стереть ее».

Еще один четкий показатель наличия проблемы — отсутствие прогресса, ухудшение функционирования и/или настроения пациента (по самоотчету, объективным тестам или опроснику депрессии Бека). Предложите вынести отсутствие прогресса на повестку дня и вместе с пациентом попробуйте найти более эффективное направление лечения.

Наконец, нужно постоянно ставить себя на место пациента, стараться посмотреть на мир его глазами, чтобы понять, какие трудности могут помешать ему конструктивнее справляться с возникающими проблемами (например: «Если бы я была на месте Салли, как бы я чувствовала себя в ходе терапии? О чем бы я подумала, если бы мой терапевт сказал __________ или ___________?»).

Концептуализация проблем

Убедившись, что проблема действительно существует, внимательно отслеживайте собственные автоматические мысли, связанные с обвинением пациента (например: «Он сопротивляется / манипулирует / не мотивирован»). Эти ярлыки снижают чувство ответственности и мешают решению проблем. Лучше спросите себя:

 «В чем из того, что пациент сказал (или не сказал), сделал (или не сделал) на сессии (или между сессиями), заключается проблема?»

Затем в идеале стоит проконсультироваться с супервизором, предварительно дав ему ознакомиться с записью сессии. Безусловно, вам понадобится помощь в определении того, объясняется ли проблема с патологией пациента, вашими ошибками, связанными с лечением факторами (качеством услуг здравоохранения, форматом терапии, частотой сессий) и/или внешними факторами (например, соматическим заболеванием, неэффективностью фармакотерапии или ее побочными эффектами, токсичной психологической атмосферой дома или на работе, отсутствием необходимого вспомогательного лечения; см. J. S. Beck, 2005).

После того как вы выявите проблему, требующую изменений с вашей стороны, концептуализируйте уровень, на котором она возникла:

  • Можно ли считать проблему технической? Скажем, могли ли вы неправильно подобрать или применить какую-либо технику?
  • Может ли проблема быть комплексной и относиться к сессии в целом? Например, может ли оказаться, что вы верно определили дисфункциональную когницию, но не сумели провести эффективное вмешательство?
  • Проявлялась ли эта проблема на нескольких сессиях? Например, не может ли она быть связана с ослаблением терапевтического союза?

Обычно проблемы возникают в рамках одной или нескольких из перечисленных ниже категорий:

Постановка диагноза, концептуализация и планирование лечения

  1. Терапевтический союз.
  2. Структура и/или темп сессии.
  3. Социализация пациента.
  4. Работа с автоматическими мыслями.
  5. Достижение терапевтических целей на сессиях и между ними.
  6. Понимание пациентом содержания сессий.

Ниже перечислены вопросы, которые помогут вам и вашему супервизору конкретизировать природу возникшей проблемы. Затем вы можете сформулировать, оценить и отобрать цели, на которых следует сосредоточиться в ближайшее время.

Диагноз

  1. «Верно ли я поставил диагноз по пяти осям последнего DSM?»
  2. «Нужна ли этому пациенту консультация по поводу приема лекарственных препаратов?»

Концептуализация

  1. «Использую ли я диаграмму когнитивной концептуализации для выявления основных дисфункциональных когниций и поведенческих стратегий пациента»?
  2. «Постоянно ли я совершенствую концептуализацию по мере получения новых данных? Сверяюсь ли я в стратегически важных моментах с пациентом? Согласен ли пациент с моей концептуализацией?»

Планирование лечения

  1. «Основываю ли я лечение на когнитивной формулировке расстройств(а) пациента и моей собственной концептуализации? Постоянно ли я корректирую лечение по мере необходимости и в соответствии с концептуализацией?»
  2. «Варьирую ли я стандартную схему когнитивно-поведенческой терапии, когда нужно, для расстройств оси I и II у этого пациента?»
  3. «Рассматриваю ли я необходимость глобальных жизненных изменений (если стало понятно, что одной терапии недостаточно для достижения улучшений)?»
  4. «Помогаю ли я пациенту, когда нужно, осваивать необходимые навыки?»
  5. «Удалось ли мне подключить к процессу лечения членов семьи, если это уместно?»

Терапевтический союз

Совместная работа

  1. «Действительно ли мы с пациентом работали вместе? Удалось ли нам стать командой? Прилагает ли каждый из нас достаточно усилий? Ощущаем ли мы оба ответственность за прогресс?»
  2. «Рассмотрели ли мы проблемы, которые больше всего беспокоят пациента?»
  3. «Удалось ли мне получить от пациента необходимый уровень согласия и контроля на сессии?»
  4. «Достигли ли мы согласия в отношении целей лечения?»
  5. «Достаточно ли убедительно я обосновывал терапевтические вмешательства и домашние задания?»

Обратная связь от пациента

  1. «Просил ли я регулярно пациента давать честную обратную связь?»
  2. «Отслеживал ли я аффект пациента на протяжении сессии? Выявлял ли автоматические мысли, если происходило резкое его изменение?»

Отношение пациента к терапии и терапевту

  1. «Позитивно ли пациент оценивает терапию и меня?»
  2. «Убежден ли пациент хотя бы до какой-то степени, что терапия может ему помочь?»
  3. «Считает ли пациент меня компетентным, готовым к сотрудничеству и заботливым специалистом?»

Реакции терапевта

  1. «Важен ли пациент для меня? Понимает ли он, что он мне не безразличен?»
  2. «Считаю ли я себя способным помочь этому пациенту? Чувствует ли он, что я компетентен?»
  3. «Возникают ли у меня негативные мысли об этом пациенте и о себе в контексте работы с ним? Удалось ли мне оценить эти мысли и ответить на них?»
  4. «Рассматриваю ли я проблемы, возникшие с терапевтическим союзом, как возможность для роста, или же я ищу виноватого?»
  5. «Выражаю ли я реалистично оптимистичный взгляд на возможности терапии?»

Структура и/или темп сессии

Повестка дня

  1. «Быстро ли нам удается определить полноценную и конкретную повестку дня в начале сессии?»
  2. «Удается ли нам правильно определять приоритеты и распределять время сессии?»
  3. «Вместе ли мы решаем, какую тему обсудить в первую очередь?»

Темп

  1. «Выделили ли мы достаточное количество времени на стандартные составляющие сессии: проверку настроения, краткий обзор прошедшей недели, определение повестки дня, проверку домашнего задания, обсуждение тем из повестки дня, определение нового домашнего задания, периодическое обобщение сказанного, обратную связь?»
  2. «Вместе ли мы принимали решение о том, что делать дальше, если оказывалось, что на обсуждение проблемы требуется больше времени, чем выделено изначально, или если в ходе обсуждения возникли важные темы, которые изначально не входили в повестку дня?»
  3. «Удается ли мне мягко и вовремя прерывать пациента? Или мы слишком много времени тратим на непродуктивные обсуждения?»
  4. «Оставляем ли мы достаточно времени в конце сессии, чтобы проверить, запомнил ли пациент самые важные выводы, сделанные на сессии; что он понимает смысл домашнего задания и согласен его выполнять? Чтобы убедиться, что глубинные убеждения пациента были деактивированы; что пациент ушел с сессии в эмоционально стабильном состоянии?»

Социализация пациента в когнитивно-поведенческую терапию

Целеполагание

  1. «Поставил ли пациент разумные конкретные цели? Помнит ли он об этих целях в течение недели? Действительно ли он готов работать над их достижением? Находятся ли эти цели в сфере влияния пациента? Не пытается ли пациент изменить других людей?»
  2. «Удается ли мне периодически оценивать прогресс в достижении целей пациента?»
  3. «Помогаю ли я пациенту вспоминать, почему нужно прилагать усилия на терапии (например, чтобы достигать поставленных целей)?»

Ожидания

  1. «Каковы ожидания пациента относительно его самого и меня?»
  2. «Считает ли пациент, что его проблемы можно решить быстро и легко? Или что проблемы за него нужно решить мне? Понимает ли пациент, как важно принимать активное участие в терапевтическом процессе?»
  3. «Понимает ли пациент, почему нужно освоить определенные инструменты и навыки и регулярно применять их между сессиями?»

Ориентация на решение проблем

  1. «Определяет ли пациент, над какими именно проблемами нужно поработать?»
  2. «Сотрудничает ли пациент со мной в процессе решения проблем — или просто их называет?»
  3. «Боится ли пациент решить текущую проблему, потому что тогда придется решать другие (например, принять решение, касающееся отношений или работы)?»

Когнитивная модель

  1. «Понимает ли пациент, что автоматические мысли влияют на его эмоции и поведение (иногда и на физиологию); что некоторые автоматические мысли являются искаженными; что он почувствует себя лучше и будет выбирать более адаптивные модели поведения, если будет оценивать свои мысли и отвечать на них?»

Домашнее задание

  1. «Удается ли мне выстраивать домашнее задание вокруг главных трудностей пациента?»
  2. «Понимает ли пациент, как домашние задания связаны с его работой на сессии и с общими целями?»
  3. «Думает ли пациент о проделанной в ходе терапии работе на протяжении недели? Тщательно ли он выполняет домашние задания?»

Работа с автоматическими мыслями

Выявление и выбор важнейших автоматических мыслей

  1. «Удалось ли нам определить, какие именно слова и/или образы возникают у пациента, когда он расстроен?»
  2. «Удалось ли нам выявить все важные автоматические мысли?»
  3. «Правильно ли мы выбрали важнейшие автоматические мысли, которые нужно подвергнуть оценке (например, мысли, связанные с наибольшим эмоциональным напряжением и дисфункциональным поведением)?»

Реагирование на автоматические мысли и убеждения

  1. «Удалось ли нам не только выявить ключевые когниции, но и оценить их и отреагировать на них?»
  2. «Стараюсь ли я не допускать априори, что когниции пациента искажены? Применяю ли я метод направляемого открытия? Стараюсь ли я не убеждать пациента и не оспаривать его взгляды?»
  3. «Если мои вопросы не приносят желаемого эффекта, меняю ли я подход?»
  4. «После того как мы вместе формулируем альтернативный ответ, проверяю ли я, насколько пациент уверен в нем? Уменьшается ли эмоциональный дистресс?»
  5. «Используем ли мы по мере необходимости техники для уменьшения эмоционального дистресса пациента? Пытаемся ли выявлять значимые для будущей работы когниции?»

Максимизация когнитивных изменений

  1. «Записываем ли мы новые, более функциональные выводы пациента?»

Достижение терапевтических целей на сессиях и между ними

Определение целей терапии и отдельных сессий

  1. «Удалось ли мне донести до пациента, что целью терапии является не только улучшение его самочувствия, но и освоение им навыков, которые будут помогать ему на протяжении всей жизни?»
  2. «Помогаю ли я пациенту выявлять одну или больше важных проблем для обсуждения на каждой сессии?»
  3. «Удается ли нам уделять время и решению проблем, и когнитивному реструктурированию?»
  4. «Направлены ли домашние задания на достижение поведенческих и когнитивных изменений?»

Поддержание постоянного фокуса

  1. «Использую ли я направляемое открытие, чтобы помогать пациенту выявлять важные убеждения?»
  2. «Могу ли я сказать, какие убеждения являются центральными для мировоззрения пациента, а какие — более узкими и второстепенными?»
  3. «Постоянно ли я изучаю, как соотносятся новые проблемы и глубинные убеждения пациента? Ведем ли мы постоянную последовательную работу с основными убеждениями пациента на каждой сессии, а не только осуществляем кризисные интервенции?»
  4. «Если мы уже обсуждали детский опыт, приводил ли я четкие логические обоснования того, зачем мы это делали? Помог ли я пациенту увидеть, как его ранние убеждения соотносятся с актуальными проблемами и как это понимание поможет ему на ближайшей неделе?»

Вмешательства

  1. «Выбираю ли я вмешательства в соответствии с целями сессии и повесткой дня пациента?»
  2. «Могу ли я четко сформулировать для себя дисфункциональное убеждение пациента и более функциональное убеждение, к которому я его направляю?»
  3. «Проверяю ли я, насколько подавлен был пациент и/или насколько он придерживался автоматической мысли или убеждения до и после вмешательства, чтобы судить о его эффективности?»
  4. «Если вмешательство не принесло желаемых результатов, меняю ли я план действий и пробую ли другой подход?»

Понимание пациентом содержания сессий

Отслеживание понимания

  1. «Часто ли я обобщаю сказанное в ходе сессии или предлагаю сделать это пациенту?»
  2. «Просил ли я пациента сформулировать выводы своими словами?»
  3. «Отслеживал ли я невербальные признаки затруднений и несогласия?»

Концептуализация трудностей понимания

  1. «Согласен ли пациент с моими предположениями?»
  2. «Если пациенту сложно понять, что я пытаюсь сказать, связано ли это с моими ошибками? Достаточно ли ясно я выражаюсь? Верно ли подбираю слова? Не слишком ли много материала пытаюсь дать за раз, за сессию?»

Максимальное закрепление изученного

  1. «Что я сделал, чтобы убедиться, что пациент будет помнить важнейшие выводы, сделанные на сессии, в течение недели и даже по окончании терапии?»
  2. «Достаточно ли я мотивировал пациента на ежедневное прочтение терапевтических записей?»

Тупиковые ситуации во время когнитивно-поведенческой терапии

Иногда пациентам становится лучше на отдельных сессиях, но в целом заметных улучшений состояния не наблюдается. Опытный терапевт не станет сразу задавать себе описанные выше вопросы, а сначала определит, не связаны ли возникшие трудности с пятью типичными проблемными областями. Если вы верно поставили диагноз, составили концептуализацию и индивидуализировали план лечения в соответствии с расстройством пациента (и правильно применили соответствующие техники), сами или с помощью консультанта, задайте себе следующие вопросы:

  1. Сформировался ли у нас с пациентом крепкий терапевтический союз?
  2. Ясно ли мы оба представляем цели, которых пациент хочет достичь с помощью терапии? Готов ли он работать над их достижением?
  3. Действительно ли пациент верит в когнитивную модель: в то, что его мысли влияют на настроение и поведение, что иногда они бывают дисфункциональными; что, оценивая и отвечая на них, он сумеет положительно повлиять на свое эмоциональное состояние и поведение?
  4. Социализировался ли пациент в когнитивно-поведенческую терапию: вносит ли он свой вклад в составление повестки дня, участвует ли в решении проблем, выполняет ли домашние задания, дает ли обратную связь?
  5. Мешают ли вашей работе биологические факторы (например, болезнь, побочные эффекты лекарств или неадекватный подбор медикаментов) или факторы внешней среды (например, партнер-абьюзер, работа, требующая большого напряжения, крайне высокий уровень бедности или преступности в его районе)?

Решение проблем, возникших на терапии

В зависимости от выявленной проблемы вы можете предпринять следующие шаги:

  1. Провести более глубокую диагностическую оценку.
  2. Направить пациента на физический или нейропсихологический осмотр.
  3. Уточнить концептуализацию и узнать, согласен ли с ней пациент.
  4. Прочитать больше о лечении пациентов с расстройствами оси I (и II).
  5. Получить от пациента обратную связь о том, как он воспринимает психотерапию и вас.
  6. Переформулировать цели пациента (и, возможно, оценить преимущества и недостатки работы по их достижению).
  7. Выявить собственные автоматические мысли о пациенте и ваших терапевтических навыках, ответить на них.
  8. Обсудить с пациентом когнитивную модель и выявить все возникшие сомнения и недопонимания.
  9. Обсудить с пациентом план лечения (и выявить его переживания и сомнения).
  10. Обсудить ответственность пациента (и оценить его реакцию на это).
  11. Сделать упор на формулировку и проверку домашнего задания на сессии, а также выполнение заданий на протяжении недели.
  12. Постоянно прорабатывать ключевые автоматические мысли, убеждения и поведенческие стратегии.
  13. Проверять, насколько пациент понял содержание сессии; предлагать ему записывать самые важные идеи.
  14. На основе потребностей и предпочтений пациента менять (в том или ином направлении) темп и структуру сессии, количество и сложность обсуждаемого материала, степень вашей эмпатии, то, насколько вы назидательны и стремитесь убедить, и/или относительный фокус на решении проблем.

Обязательно отслеживайте собственные мысли и настроение в ходе концептуализации и устранения проблемы, поскольку ваши когниции могут иногда вмешиваться в решение проблем. У всех терапевтов, по крайней мере иногда, возникают негативные мысли о пациентах, терапии и/или о себе как о терапевтах. Менять формат терапии обычно мешают следующие допущения:

  • «Если я буду прерывать пациента, он подумает, будто я пытаюсь его контролировать».
  • «Если я буду структурировать сессию через формулировку повестки дня, я упущу что-то важное».
  • «Если я буду записывать сессию, я буду слишком сфокусирован на себе».
  • «Если я начну раздражать пациента, он прервет терапию».

Наконец, у вас всегда есть выбор. Вы можете воспринимать возникающие на терапии проблемы катастрофически и/или винить себя или пациента. Или же вы можете воспринимать проблемы как возможность отточить навыки концептуализации и планирования лечения, улучшить знание техник и способность варьировать терапию в зависимости от потребностей пациентов.

Публикуется по книге «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям». Джудит Бек (Judith S. Beck, 2011).

См. также: