Библиотека » Детская психология, Психотерапия » СДВГ

О. Романчук

Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей: диагностика и терапия

Фрагменты книги Романчук О.И. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей / Пер. с украинского. — М.: Генезис, 2010.

В книге приводятся современные данные о природе и проявлениях СДВГ, подробно освещаются вопросы диагностики и медикаментозной терапии, представлена целостная модель помощи детям с СДВГ, их родителям и другим членам семьи, описаны основные принципы и конкретные приемы поведенческой терапии. Особое внимание уделяется вопросам организации помощи детям с СДВГ дома и в школе. Книга предназначена для широкого круга специалистов — педагогов, психологов, врачей; для родителей и всех, кто интересуется проблематикой психического здоровья детей, воспитанием и обучением детей с особыми потребностями.

«Будущее нашего общества зависит от того, какое внимание мы уделяем проблеме психического здоровья наших детей сегодня...» (Ахмед Окаша, президент Всемирной ассоциации психиатрии)

Введение

Каждый ребенок приходит в этот мир особенным. И мы не можем повлиять на то, каким именно он родится — мы можем только сотрудничать с природой, чтобы позволить этому ребенку развиться согласно его потенциалу и его внутренней тайне. И в этом, наверное, сложнейшая задача для родителей и всех взрослых, которые отвечают за воспитание ребенка — распознать в нем особые задатки, таланты, его внутреннюю программу развития — и поддержать ребенка на его пути в Жизнь. Это задача не из легких — ведь каждый ребенок неповторим и, как кто-то метко пошутил, в отличие от бытовой техники, дети приходят в семьи без инструкции по эксплуатации. Впрочем, даже если бы и были такие инструкции, можно ли воспитать, вырастить ребенка «по книге», могут ли чьи-либо рецепты заменить интуитивное ощущение ребенка в ежедневной неповторимости жизни и отношений?

Особенно нелегка эта задача по отношению к детям, о которых пойдет речь в этой книге — эти дети во многом «другие» и имеют свои особые потребности. Эти дети часто создают трудности и испытания для родителей, учителей и всех, кто живет рядом с ними. Вспоминаю одну маму, педагога по образованию, которая призналась в своих трудностях в воспитании гиперактивного сына: «Я справляюсь в школе с классами, где есть по тридцать шесть детей. Но с сыном вся моя педагогика и психология не срабатывает. Он — особенный».

Этих детей называют по-разному — гиперактивными, импульсивными, расторможенными; можно привести еще целый спектр медицинских диагнозов, которые им ставили на протяжение всех этапов развития детской психиатрии. Сейчас эксперты остановились на термине «расстройство дефицита внимания с гиперактивностью» (в русскоязычном пространстве утвердилась аббревиатура СДВГ, в англоязычном — Attention Deficit Hyperactivity Disorder — ADHD), также синонимом является гиперкинетическое расстройство. Но в конце концов суть ли в ярлыках, которые можно навесить на этих детей? Не является ли более важным понимание этих детей —  их общих особенностей и неповторимой индивидуальности, стремления к росту и самореализации, но одновременно и осознание той угрозы и опасностей, которые могут помешать их полноценному развитию. Мы нуждаемся в таком понимании, чтобы помочь детям на их пути... Но, наверное, прежде всего нам необходимо верить в них, верить в то, что они, как и каждый ребенок, приносят с собой в этот мир нечто уникально важное и ценное, что своей жизнью они, как и каждый человек, призваны сделать этот мир лучше и счастливее... А для того, чтобы исполнить свою миссию, они нуждаются в любви и мудром воспитании, поддержке и помощи со стороны взрослых.

Вероятно, все мы хотя бы частично знакомы с этими детьми благодаря известному персонажу детского мультфильма Пете Пяточкину[1]. В нем присутствуют типичные признаки этого расстройства — он гиперактивный, пребывает в беспрерывном движении и, по словам воспитательницы, «в этом мальчике, как в пушистом зайчике, спрятана необычайная прыгучая пружина». Именно из-за этой чрезмерной активности Петя создает постоянные проблемы вокруг себя: он сбивает ведро соседке, родители должны постоянно его контролировать, чтобы он куда-нибудь не сбежал, в детсаду он все переворачивает и не поддается контролю и управлению. В Пете присутствует также и импульсивность, типичная для детей с СДВГ, — увидев на противоположной стороне улицы собачку, он, не думая, не оглядываясь, не считаясь с опасностью и нарушая правила, перебегает улицу. А еще очевидны проблемы с вниманием — увлеченный игрой, мальчик просто не слышит воспитательницу... Мультфильм с блестящей точностью указывает на то, что может помочь Пете — мудрый педагогический подход, основанный на любви, терпении, понимании. Однако, к сожалению, в жизни изменения наступают не так быстро, как в мультфильме — и становятся следствием длительного, последовательного воспитания...

В мультфильме Петя Пяточкин является положительным персонажем и вызывает симпатию. И это правда: дети с СДВГ имеют много положительных черт — они, как и Петя, часто искренни, непосредственны, доброжелательны, энергичны; однако, в их поведении есть и много такого, что создает проблемы для окружающих и для них самых и вызывает отрицательную реакцию окружающих: отвержение, осуждение, непонимание. Именно поэтому полноценное развитие таких детей, их будущая самореализация стоят под угрозой. И цель этой книги — помочь понять этих детей и опыт семей, в которых они воспитываются, — чтобы поддержать и помочь, чтобы в конце концов эти дети могли найти себя в этом мире и чтобы их жизнь состоялась в глубочайшем смысле этого слова...

Лучше всего будет начать эту книгу с нескольких историй реальных детей, которые участвовали в программе центра «Джерело» для детей с поведенческими расстройствами. Эти истории — приглашение войти в мир детей с СДВГ — мир, чем-то и похожий во всех этих историях, но вместе с тем и неповторимый...

Саша — мечтатель. Его фантазия летит со скоростью света. Мама рассказывает, что сын постоянно что-то придумывает — и сразу старается воплотить свои фантазии в жизнь: от игры в Тарзана до построения космического корабля. Но, к сожалению, много важных дел, прежде всего школьные домашние задания, Саша не заканчивает, оставляет на полпути — там, где работа малоинтересная, мальчику часто не хватает настойчивости. Впрочем, и сам Саша, а не только его фантазия, летит на высочайших скоростях — с раннего детства он в постоянном движении: прыгает, бегает, не может усидеть на одном месте, все переворачивает. В школе это создает настоящие проблемы: на уроках копошится, вертится, может подняться с места без разрешения, залезть под парту. Вдобавок, на уроке часто рассеян, невнимателен, может разговаривать сам с собой вслух, петь. Это потешает детей, но отнюдь не учителей: из двух школ родителей попросили забрать Сашу за постоянные срывы уроков...

История Игоря во многом  похожа: у него тоже гиперактивность и нарушения внимания, и тоже школьные проблемы — за пять лет обучения мальчик сменил пять школ. Везде за «срывы уроков», «драки» и «хулиганство». Из последней школы Игоря исключали согласно коллективной петиции родителей одноклассников. Особенная проблема Игоря — он не контролирует свои чувства: с ранних лет, как только что-то было не так, — истерики, приступы «злости»; едва в школе его кто-то «зацепит» — взрывается, словно вулкан, либо на уроке, либо на глазах у директора... «Но в душе он незлой, — говорит мама. — Он так же будет неудержимо добр, если его что-то растрогает. Он может из сочувствия и сострадания отдать все свои карманные деньги старенькой бабушке, которая протягивает руку. Я недавно плакала — он так искренне меня утешал...» У Игоря также много трудностей в отношениях с родителями: «К нему по тридцать раз нужно обращаться, чтобы послушался и сделал то, что просишь; и вообще, все делает по настроению, из-за этого мы часто конфликтуем…»

Сейчас Игорь занимается дома по индивидуальной учебной программе, пока родители ищут новую школу. У него нет друзей во дворе. Там над ним любят подшучивать и «провоцировать», зная его вспыльчивый характер. Чаще всего он сидит дома один. Любит готовить. На занятиях психотерапевтической группы для детей рассказывает, что, когда вырастет, станет либо боксером («я побью тех, кто обзывает меня психопатом»), либо поваром («открою свою пиццерию»). А когда серия групповых встреч закончилась и дети символически показывали жестом, что хотят подарить друг другу на прощание, Игорь показал жестом особенный дар — свое сердце...

Юля любит рисовать. Она рисует свои книги и придумывает истории. Почти все они о девочке и ее друзьях — лесных животных. Рисование настолько захватывает девочку, что она может долго быть сосредоточенной и тихой. А на уроках девочка преимущественно рассеянна и невнимательна. Ее успеваемость в школе очень непостоянна. Учительница часто жалуется, что Юля на уроках «не работает», «витает где-то в облаках». «То же с домашним заданием, — говорит мама. — Мне нужно сидеть над ней и постоянно напоминать ей: сосредоточься, будь внимательной. И я знаю, что она может, она просто не хочет. Юля, словно малый ребенок, — хочет делать лишь то, что ей нравится, и не понимает слова «надо». Я безмерно устала от того, что каждый день должна по четыре часа делать с дочкой домашние задания — у меня такое впечатление, что это я учусь в школе...»

Двигательная гиперактивность у Юли выражена незначительно, вместе с тем она «гиперговорливая» — говорит действительно очень много, в общении и с детьми, и со взрослыми очень непосредственна и искренна. Юлина потребность говорить значительно затрудняет ей способность слушать — девочка перебивает, хочет сказать свое и не дает возможности высказаться другим. Возможно, именно из-за этого у нее мало друзей. «Со мной не хотят дружить, — сознается Юля. — Они смеются надо мной и говорят, что я больная на голову...»

Улыбка Андрея способна обезоружить каждого. Он будто двойник Пети Пяточкина — добрый, искренний, открытый и «невинно непослушный». Так же, как и Петя, Андрей в беспрерывном движении — мечтает стать гонщиком. Не во снах, а в реальности он хочет поехать в Африку, где, кроме слоников, хотел бы увидеть и всех других зверей и принять участие в авторалли по Сахаре. Доброта Андрея безгранична — по словам мамы, «он отдаст последнюю рубаху», а его любимое дело — помогать людям. Наибольшая трудность Андрея — плохая самоорганизация: он постоянно все теряет, забывает, не успевает. «Я словно его личный ассистент по организации времени, — улыбается мама. — Постоянно должна все напоминать, проверять, контролировать». От его «дезорганизованного и хаотичного» стиля жизни, кажется, больше всех страдает старший брат, который однажды признался маме, что, когда вырастет, хотел бы жить отдельно от Андрея...

У мальчика также проблемы в школе с поведением на уроках и не только. Его дневник исписан замечаниями. Впрочем, классный руководитель говорит об Андрее не без симпатии: «Он очень неорганизованный, шумный, с ним все время случаются какие-то происшествия. Но вместе с тем добрый и отзывчивый. Когда я сказала Андрею, как я устала делать ему замечания, он искренне сознался: «Дарья Алексеевна, вы поймите, я честно вам говорю, я хочу быть послушным, очень хочу, но что-то мне не дает...»

Захар тоже гиперактивный и импульсивный. И у него тоже много проблем «в мире людей». И тоже нет друзей, постоянные замечания за поведение, давление на маму с требованием забрать ребенка из «престижной» школы. Захар любит динозавров и ботанику. И он, в отличие от большинства гиперактивных мальчишек, которые типично хотят стать гонщиками, хочет стать ботаником. «С растениями легче, чем с людьми», — тихо вздыхает он. А еще рисует отца с крыльями. Я спрашиваю, почему с крыльями. Отвечает: «Потому что папа сейчас далеко и я хочу, чтобы он как можно скорее прилетел к нам...»

А вот дома у Захара больших проблем нет. «Да, он слишком активный, да, мне нужно его контролировать и помогать с уроками больше, чем дочке, но в целом он очень добрый, помогает мне по дому, хотя иногда и надо с ним построже. Мы с ним друзья. Он моя опора, потому что муж сейчас далеко на заработках. И меня мой сын вполне устраивает, хотя я и понимаю, что он может не всегда устраивать других...»

Родители Ростика пришли на консультацию в отчаянии. «У нас в семье постоянные крики. Наш Ростик неуправляемый. Он делает, что хочет. Он безответственный. Эгоист. Он нас обманывает. Выносил из дома деньги, чтобы покупать друзьям чипсы. Он нас не уважает. Грубит. Не хочет учиться. Он постоянно все ломает и уничтожает». В рассказе родителей ощущается большое напряжение и усталость, и даже отчаяние... «Он у нас один, вы понимаете, мы уже к стольким специалистам обращались, и нам никто не может ни объяснить, что с ним, ни посоветовать, как помочь. Возможно, мы плохие родители, делаем что-то не так?» Через некоторое время на одной из консультаций мама признается: «Я просто не выдерживаю. Я люблю его, но его поведение превращает меня в зверя. Мне уже в который раз ночью снится сон, что я его убиваю. Мне страшно...»

А Ростик будто клоун — даже на консультации он все превращает в шутку. Его улыбка, мимика, жесты исполнены артистизма и театрального совершенства опытного артиста цирка. И не удивительно — ведь в школе все время «репетиции и выступления». Это, кажется, единственный способ, который мальчик нашел для того, чтобы привлечь к себе внимание одноклассников и занять свое место в коллективе. Однако, его несерьезность — это то, что на поверхности. В разговоре наедине он сказал: «Я — хроническое разочарование для всех. Я какой-то не такой, у меня какие-то мозги дурные». И дал удивительный ответ на тестовый вопрос о трех мечтах: «Не разливать молоко. Не злить маму. Не злить папу». А когда вырастет, хочет стать, как папа — таксистом-гонщиком...

А Тарас не хочет вырастать, чтобы кем-то стать. «Я хочу превратиться в ледяную сосульку. Чтобы растаять — и чтобы никто не смог меня найти...»

Эта книга написана с мечтой о том, что Тарас, Саша, Юля и многие другие дети не захотят превращаться в сосульку, а будут счастливо расти и со временем станут хорошими людьми. Что их добрые мечты будут осуществляться, а их таланты раскрываться и реализовываться. Что они смогут за жизнь нарисовать не один счастливый рисунок, найти друзей и, в конце концов, свое место в этом мире. Так как они не только дети, которые создают особенные трудности, они также дети с особенными способностями и многими положительными чертами. Без их радости и любви к жизни, неисчерпаемого энтузиазма и непосредственности этот мир будет тусклее и беднее, в нем не будет хватать чего-то очень хорошего... Но без соответствующей поддержки их положительные качества могут не раскрыться, а жизнь — не состояться. Эти дети нуждаются в понимании и помощи. Нуждаются они. Нуждаются также и их родители. И именно об этом книга — как понять этих детей и как помочь им на их пути в Жизнь...

Часть I. Природа СДВГ

«Первый и самый важный шаг в помощи детям с СДВГ — понимание природы этого расстройства» (Samuel Goldstein)

Что такое СДВГ?

СДВГ — это полиморфный клинический синдром, главным проявлением которого является нарушение способности ребенка контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в двигательную гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность. На слове полиморфный хочется сделать особое ударение, поскольку в действительности нет двух одинаковых детей с СДВГ, у этого синдрома много лиц и широкий спектр возможных проявлений.

Это психиатрическое расстройство — его причиной, вопреки распространенным мифам, являются особенности строения и функционирования головного мозга, а не плохое воспитание, аллергия и т.п. Настоящая причина состоит либо в генетических факторах (в преобладающей части случаев), либо в перинатальном поражении центральной нервной системы. Именно поэтому СДВГ — это нарушение развития, а не просто «невинные» особенности темперамента ребенка, и его проявления присутствуют с раннего детства, они «встроены» в темперамент ребенка, а не приобретаются со временем и не носят временный характер. В этом СДВГ отличается от «эпизодических» психиатрических расстройств, например, таких как депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство и других. О расстройстве мы говорим потому, что такие черты, как гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены несоответственно возрасту ребенка, и эти черты приводят к серьезным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Этот пункт нуждается в дополнительных объяснениях, поскольку такие черты, как двигательная активность, невнимательность, импульсивность являются нормальными (особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей с так называемым «активным» темпераментом эти черты выражены сильнее. Однако если они в целом не создают для детей и их окружения больших проблем — ни в семье, ни в школе, ни в среде ровесников и не приводят к нарушениям поведения, учебы, социального развития, то об СДВГ речь не идет. СДВГ — крайнее проявление спектра «активного» темперамента, при котором гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены настолько сильно, что значительно затрудняют обучение, социальную адаптацию и в целом психологическое развитие ребенка. Это специфическая характеристика СДВГ, поскольку, в отличие от многих других расстройств, сопровождающихся аномальными проявлениями (например, галлюцинации при шизофрении), СДВГ является скорее спектральным расстройством, чрезмерным проявлением особенностей, характерных и для нормального поведения. Это создает определенные трудности в диагностике, особенно при легких формах СДВГ, ведь граница между нормой и патологией очень условна... В этом СДВГ можно сравнить с другими спектральными медицинскими расстройствами, в частности, ожирением — границы между нормальным весом, избыточным весом, и ожирением как болезнью довольно условны; впрочем, реальность ожирения как болезни невозможно недооценить или отвергнуть.

Эта особенность СДВГ дает и определенную возможность дестигматизации таких детей, позволяет представлять родителям и детям эту проблему не как психиатрический диагноз-ярлык, указывающий на их «дефективность» и «анормальность» (в украинском обществе, как и в обществах большинства постсоветских стран стигматизация лиц с психиатрическими расстройствами, к сожалению, очень распространена), а скорее как расстройство, являющееся продолжением спектра активного темперамента, при этом, конечно, не преуменьшая ни реальности нарушения и связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства.

СДВГ — нарушение развития, и его можно сравнить с другими нарушениям развития, например, с умственной отсталостью. При умственной отсталости уровень интеллектуального развития ребенка ниже, чем у ровесников, и это приводит к трудностям, связанным с социальной адаптацией, самостоятельностью и т.п. Взрослея, такой ребенок приобретает новые знания, его интеллектуальный уровень повышается, но все равно остается ниже, чем у ровесников. При СДВГ нарушается контроль, способность головного мозга к организации и самоконтролю поведения. Соответственно, с возрастом у детей с СДВГ эта способность также улучшается, однако остается ниже, чем у ровесников. Согласно данным последних исследований (их подробный анализ представлен в главе об этиологии расстройства) у детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается согласно тем же особенностям и закономерностям, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30—40% от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.

Спектральность СДВГ стала причиной наличия разных представлений в детской психиатрии относительно тех границ спектра, которые можно, собственно, называть расстройством. Существует две наиболее распространенные диагностические классификации — DSM-ІV и МКБ-10, которые несколько по-разному подходят к диагностике СДВГ. Границы DSM-ІV шире и включают также и те более легкие формы расстройства, где присутствуют лишь симптомы нарушения внимания или же только гиперактивности—импульсивности. Соответственно, в этой системе существует три подвида СДВГ: комбинированная форма, форма с доминирующим нарушением внимания и с доминирующей гиперактивностью—импульсивностью.                

Критерии МКБ-10 более узкие, строгие (в этой системе как синоним СДВГ употребляется термин гиперкинетическое расстройство) и охватывают только те более тяжелые формы расстройства, которые соответствуют комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV.

Неудивительно, что в клинической практике система DSM-ІV используется чаще, ведь она позволяет идентифицировать и более легкие формы СДВГ и правильно выбирать методы коррекции, поскольку эти условно «легкие» формы тем не менее могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Впрочем, вопрос существования подтипов СДВГ, их этиопатогенетического и прогностического различий находится сегодня в фокусе научных исследований, и в ближайшее время это, возможно, приведет к новому пониманию природы расстройства и его полиморфности, а также к изменениям в системе классификации.

Сейчас же важно осознать, что суть диагностических ярлыков не в том, чтобы «навешивать» их на детей, переставая при этом видеть индивидуальность в ее неповторимости, а в том, чтобы иметь возможность понимать особенности конкретного ребенка и знать, как ему помочь в преодолении трудностей.

Выводы

• Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
• При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
• СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума «активного» темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
• С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
• Две основные диагностические системы DSM-ІV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.

Часть II. Диагностика и терапия

Первым шагом в помощи детям с СДВГ должно быть признание биологической обусловленности ограничений в сфере самоконтроля и соответственно снятие обвинений с детей и их родителей. Вместе с тем мы должны осознать важность создания для ребенка компенсирующей среды, постоянной поддержки и помощи. Выраженность проблем и ограничений ребенка обусловлена не только самим СДВГ, но и характером взаимодействия ребенка с социальным окружением. Изменение ожиданий, подходов, воспитательных методов родителей и учителей может радикально изменить степень обусловленных СДВГ ограничений жизни ребенка. (Russell Barkley)

Диагностика СДВГ

Грамотная, основательная диагностика является чрезвычайно важной предпосылкой эффективной помощи ребенку с СДВГ. Речь идет не только о подтверждении диагноза расстройства, но и о комплексном, глубинном понимании каждой индивидуальной ситуации — без достижения этого невозможна ни одна успешная терапевтическая программа.

Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен, требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов. Он имеет несколько базовых целей: установление диагноза СДВГ, выявление сопутствующих проблем и коморбидных расстройств, локализацию расстройства в биопсихосоциальном контексте жизни ребенка — в частности в контексте семьи и социальной среды — чтобы в конце концов получить целостную картину жизни ребенка. Это своего рода «разведка» — она позволяет оценить расположение сил на поле боя, внутреннюю, интраперсональную и внешнюю, интерперсональную динамику, наличие как расстройств, нарушений, психотравмирующих факторов, так и защитных, ресурсных факторов. Только при условии «ощущения» специалистом динамики ситуации, прогностической значимости различных факторов в жизни ребенка и их комплексного взаимодействия можно выстроить успешный и реалистичный план помощи, который всегда является конечным результатом хорошего диагностического процесса.

Впрочем, установление диагноза и достижение понимания ситуации в парадигме биопсихосоциальной модели — не единственные цели диагностического процесса. Другой чрезвычайно важной и часто пренебрегаемой целью является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, установление партнерских отношений, общего видения проблем, целей и совместно сформированного плана действий для их достижения. Без достижения альянса с семьей терапевтические вмешательства обречены на неудачу. Вопреки тому, что налаживание отношений с семьей может казаться чем-то легким и само собой разумеющимся, именно в этой сфере чаще всего закладывается фундамент недоразумений, которые приводят к неэффективному сотрудничеству и, соответственно, отсутствию ожидаемого результата. Умение строить партнерские, равноправные отношения требует как определенных коммуникативных навыков, так и личностных характеристик. В обучении специалистов в странах постсоветского пространства этой сфере часто уделяется недостаточно внимания. Поэтому родители нередко жалуются и выражают неудовольствие качеством отношений, которые у них складываются со специалистами.

Альянс с родителями невозможен также без общего видения и понимания проблем ребенка. Диагностический процесс действительно является общим исследованием проблем, он помогает более глубоко и комплексно увидеть биопсихосоциальные взаимодействия в жизни ребенка не только специалисту, но и родителям, а потому неизбежно сопровождается и психологическим просвещением, обучением родных ребенка. Для родителей понимание ребенка, его особых потребностей становится кардинально важной предпосылкой оказания грамотной помощи ребенку, успешного его воспитания. Russell Barkley (1996) назвал работу с родителями важнейшим терапевтическим мероприятием из всех имеющихся для детей с СДВГ. Поэтому грамотный диагностический процесс сопровождается постепенным и последовательным обучением и завершается презентацией данных обследования родителям и ребенку с информированием о природе расстройства, принципах и методах помощи. Поэтому уже диагностический процесс является одновременно и терапевтическим — граница, между диагностикой и началом терапии очень условна. Уже в процессе диагностирования часто проводятся терапевтически важные мероприятия, например, привлечение обоих родителей к исследованию путей решения проблем, реатрибуция (то есть перераспределение ответственности) по поводу причин поведенческих проблем и др. В течение качественного диагностического процесса у родителей обычно происходит не только определенный «катарсис», освобождение от ощущений вины, разочарования, безнадежности, растерянности и т.п., но и возрастает мотивация к действиям, единство, укрепляется надежда. Если возвратиться к метафоре «разведки», то диагностический процесс не только дает карту расположения и взаимодействия сил, но и способствует мобилизации ресурсов, объединению усилий и налаживанию эффективного партнерства.

Сложность и многогранность СДВГ обусловливает и диагностические трудности. Прежде всего, достоверное установление диагноза — это нелегкая задача. В отличие от других медицинских расстройств, для которых существуют четкие методы лабораторного или инструментального подтверждения, для СДВГ нет ни одного объективного метода диагностики, основным методом остается клиническое интервью. Причем в самом интервью основой для диагноза становится не прямое выявление у ребенка признаков СДВГ во время консультации, а данные анамнеза. Как уже упоминалось выше, по причине ситуативной вариабельности симптомов расстройства ребенок с СДВГ может на приеме у специалиста вести себя абсолютно адекватно, но это не исключает наличие СДВГ. Более того, нормальный ребенок при сильной усталости, долгом ожидании, плохом настроении на консультации может проявить черты гиперактивности, что увеличивает риск ошибочного выявления расстройства. В связи с тем, что при этом нарушении граница между нормальным поведением и расстройством весьма условна, устанавливать ее специалисту в каждом случае приходится «на собственное усмотрение» (в отличие от других расстройств, где все же существуют ориентиры). Таким образом, в силу необходимости принятия субъективного решения, достаточно высок риск ошибки: как невыявления СДВГ (это особенно касается более легких, «пограничных» форм расстройства), так и выявления расстройства там, где его на самом деле нет. Причем субъективность удваивается, ведь специалист ориентируется на данные анамнеза, которые отображают субъективное мнение родителей. Между тем родительские представления о том, какое поведение считать нормальным, а какое нет, могут быть очень разными и определяться многими факторами. В частности при высоком уровне стресса, общей усталости, наличии депрессии родители могут воспринимать нормальное для определенного возраста поведение ребенка как гиперактивное, когда на самом деле оно таковым не является, а просто не соответствует ожиданиям и порогу толерантности родителей.

Поэтому одним из основных принципов диагностики является тщательность, которая требует получения информации из нескольких независимых источников (родители, школа), а при необходимости и привлечения дополнительных методов получения более объективной информации (например, видеосъемка). В связи с тем, что СДВГ — это пожизненное расстройство с возможными серьезными вторичными последствиями, ошибочное установление или отрицание диагноза может иметь весомые негативные последствия для ребенка. Как уже было сказано, ребенок нуждается в комплексной, продолжительной помощи. Поэтому некоторые исследователи категорично настаивают на запрете постановки диагноза СДВГ на основе результатов 30-минутного обследования (Barkley, 1996. С. 260).

Однако это отнюдь не отменяет значимости выявления расстройства специалистами «первого звена», которые работают с большим количеством детей и не располагают большим количеством времени на одну консультацию. Это касается прежде всего врачей-педиатров и детских неврологов. Их роль чрезвычайно важна, ведь от своевременности диагностики и направления семьи за эффективной помощью зависит очень много. А для того чтобы заподозрить расстройство, на самом деле много времени не нужно: несколько скрининговых вопросов о наличии у ребенка поведенческих проблем, нарушения внимания и импульсивности, сведения о его успеваемости в школе и уровне двигательной активности могут оказаться достаточными. Такую же роль могут играть скрининговые опросники, которые предлагается заполнить родителям, а также информационные материалы на столиках или стендах в приемной и т.п. Очень важную роль в раннем выявлении СДВГ играют также педагоги — в частности, воспитатели детских садов и учителя младших классов. В учебно-воспитательном учреждении не заметить ребенка с СДВГ очень трудно, а потому важно распространять информацию об этом расстройстве именно в среде педагогов[1].

Итак, следующий этап диагностики может осуществляться в рамках мультидисциплинарной команды, которая специализируется на предоставлении услуг детям с поведенческими расстройствами и их семьям. В состав такой команды должны входить, по меньшей мере, два специалиста — психиатр и психолог. Приведем пример из опыта работы клиники центра «Джерело». В данной клинике в состав команды входят: детский психиатр, психотерапевт, психолог, детский невролог, социальный педагог, социальный работник, видеотренер. Поскольку центр «Джерело» является негосударственным учреждением, руководство обладает относительной свободой выбора кадровой комплектации команды и определения количества времени, которое отводится на диагностический процесс. При этом, к сожалению, в рамках существующей в постсоветском пространстве системы охраны психического здоровья не всегда возможно отвести 2—3 часа на проведение диагностики с одной семьей. Программа центра «Джерело» для детей с поведенческими расстройствами является аналогом западных «клиник СДВГ», которые специализируются на предоставлении семейно-центрированных мультимодальных форм помощи. Ниже приведен алгоритм диагностического процесса, который применяется в клинике центра согласно современным диагностическим протоколам[2].

С клинической точки зрения базовый метод диагностики СДВГ — клиническое интервью с родителями и ребенком. Интервью должно осуществляться согласно современным стандартам интервьюирования в детской психиатрии, описание всех его аспектов выходит за рамки этой книги. Его специфическими особенностями должно быть исследование наличия основных симптомов СДВГ, их проявлений в разных средах и последствий в разных сферах жизни ребенка. При этом важно также выяснить историю развития ребенка, время появления симптомов и их изменение в процессе возрастного развития ребенка. В связи с высоким индексом коморбидности при СДВГ необходимо активно искать симптомы сопутствующих расстройств — и часть клинического интервью должна быть направлена на исследование возможного наличия других проблем. То же касается и отделения СДВГ от других расстройств, которые могут проявляться подобным образом. При сборе анамнеза важно учесть как можно больше аспектов жизни и развития ребенка — в частности, исследовать ситуацию в школе, социальное, речевое, интеллектуальное развитие, сильные стороны ребенка, увлечения и т.п. В разговоре с родителями об имеющихся поведенческих трудностях ребенка неизбежно обнаруживается их собственное восприятие этих проблем, значение, которое они им придают, способы преодоления и т.д. С клинической точки зрения это очень важные аспекты, которые должны быть тонко исследованы без обвинения и осуждения родителей. Стиль воспитания в семье, типичные реакции родителей на нарушение поведения, отличия во взаимодействии ребенка с матерью и отцом, атмосфера отношений с ребенком в целом являются важными сферами исследования (во время интервью применяется как метод опроса, так и метод непосредственного наблюдения).

Не менее значимой сферой исследования является семейная ситуация — в частности уровень стресса у родителей, их личностные качества, возможное наличие проблем в сфере психического здоровья (СДВГ, депрессия и др.), качество супружеских отношений, наличие социальной поддержки, ситуация других детей в семье, социально-экономический статус семьи и др. Клиницисту важно помнить, что некоторые из этих сфер особенно деликатны и родители могут скрывать определенную важную информацию (например, наличие в семье алкоголизма, случаев психиатрических заболеваний и т.п.) Эти сферы следует затрагивать с осторожностью, учитывая степень доверия со стороны родителей и объясняя, зачем эти вопросы задаются и почему эти знания так важны в плане эффективной помощи ребенку. Важно помнить, что не обо всем родители могут свободно говорить в присутствии ребенка, поэтому интервью структурируется так, что его вторая часть происходит с родителями наедине, когда ребенок идет на психологическое тестирование к психологу. Возможны различные варианты очередности опроса (например, сначала обследуется вся семья вместе, затем ребенок и родители по отдельности, или же сначала родители, затем все вместе и т.д.) Формат должен быть гибким в зависимости от каждого индивидуального случая.

Во время интервью необходимо пообщаться и с самим ребенком — как для исследования психического статуса, так и для того, чтобы узнать больше о личности ребенка, его самооценке, восприятии своих проблем, ситуации в семье, школе, его увлечениях, мечтах и т.д. Подробное описание интервью с ребенком выходит за рамки этой книги; следует лишь подчеркнуть, что для такого разговора нужно время, а также специфические техники, в частности проективные, игровые и др., которые бы помогли ребенку доверчиво раскрыть свой внутренний мир. Такое интервью не должно превращаться в допрос ребенка, оно требует умений и опыта, и, как часто говорят, находится на грани между «наукой и искусством». В процессе разговора с ребенком важной задачей является установление с ним отношений сотрудничества, доверия. Это нелегкая задача, если учесть, что часто ребенок подавлен опытом негативного отношения со стороны взрослых и настроен только на очередную порцию обвинений и критики. Ребенок нуждается в ощущении, что в него верят, его не судят, понимают, хотят помочь. Поэтому такое интервью неизбежно содержит психотерапевтический компонент. Вдобавок, если родители видят положительное отношение специалиста к ребенку, это может послужить для них моделью, примером взаимодействия, ведь зачастую выраженные поведенческие проблемы мешают родителям видеть в ребенке положительные стороны. А хорошая диагностика помогает увидеть ребенка всесторонне.

Первичное клиническое интервью с родителями и ребенком в клинике нашего центра занимает полтора часа, завершается оно разъяснением родителям смысла и значения предыдущих диагностических гипотез и необходимости следующих этапов диагностического процесса. В сложных случаях интервью со всей семьей либо отдельно с родителями или ребенком может быть продолжено на следующий день.

По завершении первого интервью родителям обычно даются предназначенные для них опросники, касающиеся симптомов СДВГ. Подобные формы позволяют системно опросить родителей обо всех симптомах, оценить степень выраженности проблем (что дает также возможность для сравнения и мониторинга эффективности терапии), а также сэкономить определенное время на интервью. Вместе с тем это является элементом психологического обучения и привлечения обоих родителей, Однако по поводу применения опросников существует и ряд серьезных предостережений, в частности, ни в коем случае нельзя ставить диагноз исключительно на основе приведенных в них данных, важно уточнить уровень понимания родителями вопросов, попросить их дать конкретные примеры симптомов, которые они отметили, и др. В нашей клинике используются опросники Barkley и Vanderbіlt (симптомы СДВГ и коморбидных расстройств), Goldsteіn (наличие социальных проблем у ребенка, стиль родительства), и опросник CBCL Achenbach (скрининг психиатрических расстройств у детей и подростков)[3].

Золотым правилом в диагностике СДВГ является подтверждение наличия расстройства по меньшей мере из двух независимых источников. Поэтому следующим, абсолютно необходимым диагностическим этапом является получение информации из школы от учителей. Цель данного этапа заключается не только в выявлении самого расстройства, но и в оценке ситуации в школе, успеваемости ребенка, его поведения, отношений с ровесниками и учителями, а также и характеристик самой школы, учителей, социальной среды и др. Обычно родителей просят передать учителям опросник Вандербильта, просьбу написать письменную характеристику на ребенка, а также попросить разрешения пообщаться с учителем по телефону. В сложных случаях, в частности при выраженном конфликте между родителями и учителями, может возникнуть необходимость прямого обращения специалиста клиники в школу, непосредственной встречи. Мы просим родителей также принести дневник ребенка, тетради и т.п. — иногда они являются наилучшим отражением проблем с поведением или невнимательностью. Анализ данных из школы обычно производится при следующей встрече с родителями. Впрочем, желательно по возможности провести и непосредственный разговор с учителем по телефону или при встрече. Вовлечение учителей в диагностический процесс крайне необходимо, поскольку они являются чрезвычайно важными партнерами в помощи ребенку, и без их понимания проблем, конструктивного сотрудничества с родителями и мотивации к помощи достичь реальных изменений очень трудно.

В сомнительных, «пограничных» случаях, когда мнения родителей и специалистов по поводу наличия у ребенка расстройства различаются, имеет смысл видеосъемка и ее анализ (запись поведения ребенка на уроке и т.п.). Однако помощь важна и в случаях поведенческих проблем без диагноза СДВГ — суть, в конце концов, не в ярлыке...

Для всех детей с СДВГ, имеющих проблемы со школьной успеваемостью, необходимым элементом диагностического процесса становится нейропсихологическое обследование, целью которого являются установление уровня интеллектуального развития ребенка, а также выявление часто сопутствующих нарушений школьных навыков — чтения, письма, счета. Выявление этих расстройств важно и в плане дифференциальной диагностики, ведь при условии сниженных интеллектуальных возможностей вообще или специфических трудностях в учебе в частности нарушения внимания ребенка на уроках могут быть вызваны не СДВГ, а несоответствием программы уровню способностей ребенка.

Базовое педиатрическое и неврологическое обследование целесообразно в связи с необходимостью исключения «СДВГ-подобного» синдрома, обусловленного соматическими и неврологическими расстройствами. Важно помнить, что нарушения поведения и внимания у детей могут быть вызваны любыми общими соматическими заболеваниями — такими, как анемия, гипертиреоз, а также всеми расстройствами, которые служат причиной хронический боли, зуда, физического дискомфорта. Причиной «псевдо-СДВГ» могут быть и побочные действия определенных лекарств (например, дифенил, фенобарбитал), а также целый ряд неврологических расстройств (эпилепсия с абсансами, хорея, тики и многие другие). Если врач подозревает медицинскую причину, то может понадобиться дополнительное инструментальное, лабораторное обследование состояния здоровья ребенка (например, электроэнцефалография для исключения эпилепсии). Впрочем, важно подчеркнуть, что согласно современным рекомендациям экспертов и диагностических протоколов проведение обязательных инструментальных обследований детям с СДВГ (в частности электроэнцефалограммы, компьютерной томографии и др.) не показано. Вопреки тому, что у таких детей на ЭЭГ часто регистрируются некоторые нарушения, они не являются специфическими исключительно для СДВГ, следовательно, их наличие или отсутствие не может быть основанием для установления или неустановления диагноза СДВГ, а также для прогноза. Согласно выводу Американской академии неврологии и Американского общества клинической нейрофизиологии, «электроэнцефалография не имеет клинического значения ни в установлении диагноза СДВГ, ни в планировании лечения» (Nuwer, 1997). Конечно, это не касается тех случаев, когда есть подозрение на эпилепсию и ЭЭГ абсолютно целесообразна.

Проблемы ребенка могут быть обусловлены также наличием сенсорных расстройств, и здесь базовое педиатрическое обследование важно для выявления нарушений зрения или слуха, которые, будучи выраженными в незначительной степени, могут неадекватно диагностироваться. Педиатрическое обследование целесообразно и в связи с необходимостью оценки общего соматического состояния ребенка, выявления возможных противопоказаний относительно применения отдельных групп медикаментов, которые могут назначаться детям с СДВГ.

Что же касается непосредственно установления диагноза СДВГ, то здесь обязательным правилом должно быть соблюдение диагностических критериев. Использование критериев гарантирует тщательность диагностического процесса и предотвращает появление диагностических ошибок, последствия которых могут оказаться очень серьезными.

Итак, риск ошибок при диагностике очень высок и обусловливается целым рядом факторов:

•  Симптомы СДВГ характеризуются чрезмерным и несоответствующим возрасту выражением типичного поведения ребенка, зачастую сложно установить границу между расстройством и вариантом темперамента.
•  Наблюдается ситуативная вариабельность симптомов и в определенной среде (в частности на консультации у врача) они могут не проявляться.
•  Диагноз СДВГ устанавливается на основе подтверждения существования симптомов расстройства родителями и учителями — соответственно высок риск субъективности в оценке.
•  Отсутствуют инструментальные методы подтверждения СДВГ, также нет патогномонических симптомов.
•  Нарушение внимания, импульсивность и гиперактивность могут быть неспецифическими проявлениями других психиатрических и соматических расстройств.
•  Существует множество мифов об СДВГ и противоречивых подходов в отношении его диагностики и лечения.

 С целью снижения риска ошибок введены определенные диагностические критерии.

Как уже упоминалось выше, в системе МКБ-10 существует лишь один вариант гиперкинетического расстройства, который отвечает комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV (требования к установлению диагноза перекликаются с данной диагностической системой — см. первую главу книги). Это имеет определенный смысл, учитывая гипотезу о том, что подтип с нарушениями внимания без сопутствующей гиперактивности—импульсивности является нозологически другим расстройством с несколько иным этиологическим, патогенетическим компонентом и соответственно нуждается в отдельном рассмотрении и требует несколько иных терапевтических мер. К сожалению, на этот момент недостаточно научных данных, чтобы решить этот спор; существуют данные в подтверждение того, что этот подтип является частью СДВГ (в частности, у этого подтипа часто встречается положительная реакция на психостимуляторы, как и при комбинированной форме СДВГ), но также есть доказательства и в пользу того, что это нозологически другое расстройство.

Анализ диагностических критериев DSM-ІV позволяет выделить основные акценты, которые расставляются в этой системе с целью обеспечения точности установления диагноза:

•  симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности должны быть выражены достаточно интенсивно на протяжении продолжительного времени, несоответственно возрасту;
•  симптомы должны быть первазивными (всепроникающими) и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни;
•  симптомы расстройства должны присутствовать с раннего возраста;
•  симптомы не обусловлены другим психиатрическим или соматическим расстройством.

Между тем система DSM-ІV, как и любая другая диагностическая классификация, имеет и свои недостатки:

•  Она сконцентрирована лишь на симптомах невнимательности, гиперактивности и импульсивности, тогда как патогенетически центральными симптомами могут быть и нарушение планирования, контроля поведения и т.п. В частности, ввиду ослабления двигательной гиперактивности с возрастом, симптомы, необходимые для диагноза, вопреки наличию других не менее важных симптомов, могут уже почти не проявляться. Поэтому эту систему часто подвергают критике за ее неадаптированность к возрастным изменениям симптомов и направленность преимущественно на проблемы детей школьного возраста.
• Система не учитывает гендерные особенности, в частности, несколько иной характер проявления расстройства у девочек.
•  Требование относительно количества симптомов может не всегда выполняться при более легких формах СДВГ, несмотря на то, что эти формы также могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами.
•  Требование относительно наличия проблем, по меньшей мере, в двух средах также может сделать невозможным диагностику более легких форм СДВГ, однако нередки случаи, когда в одной среде в силу ее особенностей ребенок может быть хорошо адаптированным, а в другой иметь серьезные проблемы (например, дома проблемы минимальные, а в детском саду или школе — ярко выраженные).
•  Остается спорным вопрос включения в классификацию подтипа с доминирующей невнимательностью.

В связи с этим хочется отметить, что диагностические системы (как DSM-ІV, так и МКБ-10) должны быть использованы не как набор жестких правил, а скорее как вспомогательный инструмент. Не стоит пренебрегать интуицией, целостным пониманием расстройства, ведь диагноз — это основа для выбора эффективных методов помощи и существует для того, чтобы служить ребенку.

Также ввиду того, что наличие сопутствующих расстройств при СДВГ является скорее правилом, чем исключением (индекс коморбидности до 80%), их поиск — одна из важных задач обследования. Специалист, который проводит интервью, должен владеть знаниями о симптомах этих расстройств и путем целенаправленного обследования проверить их наличие.

Следующим необходимым шагом при обследовании является тщательная дифференциальная диагностика. Изменения в поведении могут быть неспецифической реакцией на любой жизненный стрессовый фактор (развод родителей и т.д.). Они также могут быть, как уже упоминалось выше, реакцией на соматическую болезнь. «СДВГ-подобный» синдром может наблюдаться и при многих других психиатрических расстройствах — в таком случае нужно выяснить, идет ли речь о коморбидности, или нарушения поведения является проявлением иного расстройства. Другим аспектом диагностики является проблема дифференциации с нормой — иногда нормальное поведение ребенка может неверно трактоваться родителями ввиду их собственных особенностей (например, это типично для матерей, страдающих от депрессии, высокого уровня стресса, тревожности). Ниже приводится дифференциально-диагностический перечень.

Итогом тщательной диагностики должна быть исчерпывающая диагностическая форма, из которой вытекает комплексный план помощи семье и ребенку и в которой содержится:

1.  Основной диагноз.
2.  Коморбидные расстройства и сопутствующие проблемы.
3. Психологическая характеристика ребенка.
4. Характеристика семьи ребенка.
5. Характеристика социального/образовательного контекста жизни ребенка.
6. Анализ основных отрицательных и положительных факторов влияния на динамику развития ребенка, характеристика взаимодействия этих факторов, прогностическое формулирование.

Диагностический этап завершается презентацией родителям данных обследования и общим планированием следующих шагов. Одной из главных характеристик качественного диагностического процесса является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, достижение общего вúдения имеющихся проблем и необходимых мероприятий для их преодоления. О построении системы терапевтических мероприятий будет идти речь в следующих главах.

Выводы

• Грамотная диагностика является важной предпосылкой эффективности помощи детям с СДВГ.
• Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен и требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов.
• Диагностический процесс реализуется в контексте биопсихосоциальной модели — его целью является достижение понимания комплексного взаимодействия разных факторов в жизни ребенка.
• Важной целью диагностики является установление терапевтических отношений с семьей ребенка, достижение общего видения проблем и путей их преодоления.
• Чрезвычайно важно раннее выявление СДВГ, а оно невозможно без информированности родителей, специалистов, общественности об СДВГ и социальной значимости этой проблемы.
• Существует целый ряд факторов, который обусловливает ошибки диагностики — как риск невыявления СДВГ специалистом, так и установления диагноза там, где на самом деле расстройства нет.
• В связи со сложностью диагностики СДВГ и высоким риском возникновения ошибок советами экспертов разработаны руководства-протоколы, которые определяют этапы диагностического процесса, рекомендованные методы обследования и диагностические критерии для установления диагноза расстройства.
• Золотым правилом диагностического процесса при СДВГ является тщательность, которая обеспечивается получением информации из нескольких источников, опорой на критерии, активным поиском сопутствующих расстройств и исчерпывающей дифференциальной диагностикой.