.
  

© С.В. Уманский

Психотерапия. Безопасность как критерий эффективности

Критерии оценки эффективности психотерапии до сих пор не утверждены и являются поводом для дискуссий. Их разработка становится все более актуальной в связи с опережающим развитием новых методов (современная психотерапия имеет несколько основных направлений и более 700 различных методик [6,7] и организационных форм психотерапии, увеличением числа психотерапевтов. Организаторы здравоохранения все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для психотерапевтической службы (Skoda С., 1979). Эта проблема уже стала достаточно значимой за рубежом. Так, Хайн и др. (Hine F. et al., 1982) в статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии, ссылается на решение финансовой комиссии Конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.

По мнению большинства авторов, критерии эффективности психотерапии должны соответствовать следующим условиям: а). Отражать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психологического и социального; б). Пациент сам должен позитивно оценивать произошедшие изменения [5,7,8].

Некоторые психотерапевты считают, что основные психотерапевтические методы не имеют противопоказаний, безопасны и приносят безусловную пользу [8]. Однако практика психотерапии показывает обратное. Многие методы не безопасны [1,2]. В данной работе мы это докажем на примере психоанализа.

Рассматривая современную психотерапию, можно отметить отсутствие адекватной клинической теории. Многие психотерапевтические концепции субъективно ангажированы и умозрительны, отражая понимание проблемы их авторов-создателей. В используемых методах достаточно высоко число нежелательных явлений (в психотерапии избегается употреблять такое понятие как осложнение) [2]. Среди пациентов высок процент отказов от прохождения психотерапии вследствие субъективных причин. В психоаналитической терапии считается давно установившимся правилом отказ от лечения после первых 4 сеансов трех из четырех обратившихся за психотерапевтической помощью пациентов [3]!? Уже одно это наводит на определенные размышления.

Отсутствие в настоящее время серьезной теоретической базы психотерапии, опирающейся на солидный научный фундамент, заставило нас обратить внимание на синергетику. В ней уже есть необходимые концепции, понятия, модели и аппарат теории. Синергетика — это по сути теория самоорганизации в системах различной природы. Человек, как биологическая система в своем развитии имеет внутренние, биологически обоснованные и генетически запрограммированные тенденции, стремления, или «предпочтения», однако эволюция личности во многом социально детерминировано. С позиций синергетики эволюция сложной системы определяется структурами-аттракторами, благодаря чему для нелинейной системы возможны различные варианты будущего. Понятие «аттрактор» (attrahere — лат., притягивать) близко к понятию «цель». Структуры-аттракторы человекосистемы определяют направленность и цели её эволюции.

Мощное психологическое воздействие психоаналитика, меняя направленность и цели в соответствии с концептуальными установками теории, формирует искусственный аттрактор, который начинает противостоять естественному, вследствие чего может возникать дезадаптация.

По мнению Е.Н. Князевой, С.П. Курдюмова [4] синергетика, как теория эволюции и самоорганизации учит искусству мягкого управления. Мягкое управление — это управление посредством «умных» и надлежащих воздействий. Слабые, но соответствующие, так называемые резонансные, влияния чрезвычайно эффективны. Они должны соответствовать внутренним тенденциям развития сложной системы. Правильные резонансные воздействия могут высвободить мощные внутренние силы и возможности человека.

Согласно принципу антропности воздействие должно быть ощутимым. Но пациенты имеют разные мировоззренческие системы и нельзя агрессивно вторгаться на их территорию с чуждыми представлениями. Этим можно только разрушить их мировоззренческую систему, что может привести даже к гибели её носителя. В соответствии с общими закономерностями самоорганизации сложным биопсихосоциальным системам нельзя навязывать пути их развития. Необходимо понять, как способствовать их собственным тенденциям, как выводить системы на эти пути, ориентироваться на пациента, на его собственные, естественные тенденции развития и научиться попадать в резонанс с ними [4].

Психоанализ всегда оперирует прошлым, постоянно возвращая пациента к психотравмирующим ситуациям, разрушая актуальные мировоззренческие системы личности, привнося давлением, оказываемым аналитиком, нечто чужеродное, не конгруэнтное, не учитывающее будущих изменений, и не строит плана, проектов будущего. Это подтверждается высказыванием Дж.Келли (1989), что «человек не контролируется настоящими событиями (как предлагал B.F. Skinner) или прошлыми (как предлагал S.Freud), а скорее контролирует события в зависимости от поставленных вопросов и найденных ответов».

Психотерапевтический процесс должен быть адаптирован под конкретную личность, конкретного пациента. Подстраиваясь, врач устанавливает с пациентом особые отношения, обращенные в первую очередь к его личности, индивидуальным особенностям проявления болезни, учитывая его пожелания и ожидания. Болезненные проявления при нервно-психических расстройствах, по мнению Б. Вальдфогеля (2004), психотерапевт должен расценивать «только как синдромы, принадлежащие к различным неврозам, и им не следует придавать значения особых патологических процессов».

С позиций синергетики неэффективное управление открытыми системами заключается в навязывании им некоей несвойственной и чуждой формы организации и/или поведения [4]. В психотерапии — это попытки изменить поведение, внедрить в сознание пациента идеи, чуждые его естественной природе.

Главная проблема психотерапии заключается не в управлении пациентом через специфические воздействия, а в том, как управлять, не управляя. Необходимо обеспечить не управляемое извне состояние, а самоуправляемое развитие. Направленность психотерапевтического воздействия должна давать простор для самоорганизации, чтобы внутреннее развитие выводило пациента на идеальные структуры, структуры-аттракторы. Синергетические подходы позволяют понять роль правильных точечных, резонансных воздействий для адекватного восстановления (адаптации) и развития, для выбора кратчайших путей к эффективному воздействию. При таком подходе необходимо знать не только структуру личности пациента и его психопатологические расстройства, но и цели, ценности, устремления в будущее, учитывать воздействие-противодействие микросоциальной среды.

В таком контексте становится ясно, почему психоанализ дает не просто отрицательные результаты лечения, а является опасным для здоровья и для жизни пациентов. Он направлен в прошлое — не давая перспективы, не учитывая стратегию эволюции его личности, внедряя в сознание пациента чуждые ему мировоззренческие системы, формируя аттракторы — «пустышки», оставляя аттракторы — «мины» на пути эволюции личности, определяя и задавая неверное направление, и не дистанцируя пациента от психотравмы, постоянно сталкивая его со стрессором, дестабилизируя его состояние.

Проблему безопасности психотерапии следует рассматривать и в более широком контексте, переходящем от «здравого смысла» к науке. Термин «здравый смысл» взят в кавычки потому, что это сугубо субъективная категория, не имеющая серьезного научного значения.

Однако практика психотерапии показывает, и серьезные исследовательские работы говорят о значительном количестве нежелательных явлений и ситуаций досрочного прекращения лечения (так психотерапевты обозначают осложнения в психотерапии) [1,2].

Не считая психотерапевтических концепций-однодневок, особенно серьезные претензии у специалистов к психоанализу.

Пятьдесят лет назад на западе были широко распространены убеждения, отразившиеся и в учебных программах: психоанализ является единственным приемлемым методом лечения больных неврозами, потому что только он избавляет от причины заболевания, а не просто от его симптомов. Эффект от симптоматического лечения носит поверхностный характер и симптомы вскоре восстанавливаются или появляются другие. Для устойчивого и долгосрочного излечения требуются «глубокая», «психодинамическая» и продолжительная терапия больного грамотным психоаналитиком, причем эффективное лечение может провести только тот, кто сам был подвержен психоанализу[3].

В настоящее время мало кто из известных психологов, психотерапевтов и психиатров мог бы отрицать, что это нелепость и что для этих положений нет объективных оснований. Более того, результаты мета-анализа свидетельствует о том, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов (психоанализе) [5]. Общемировые тенденции таковы, что специалистов ориентированных на психоаналитические и психодинамические концепции год от года становится все меньше и меньше. По последним данным [6], среди европейских специалистов в области психического здоровья придерживаются психоаналитической ориентации от 4 до 16%, а психодинамически ориентированных — от 8 до 22%. В США уже давно в судебных слушаниях не применяются к рассмотрению «доказательства», построенные на психоанализе.

Чем вызвано подобное состояние? По данным I.Weiner (1998), примерно у 10% пациентов во время прохождения психоаналитической терапии наблюдается ухудшение состояния. Как считает S.Ferenczi (1988), профессиональное отношение аналитика к пациенту и следование психоаналитическим правилам могут сами по себе явиться причиной новых травм, а также актуализировать те старые травмы, которые анализ, по идее, должен помогать преодолевать. К.H. Thom и H.K. Кchele (1985) отмечают, что, нежелательные эффекты аналитического вмешательства могут возникать неожиданно, наряду с благоприятными и желательными, но могут проявляться и не сразу. При лечении неврозов D. T. Mays, C. M. Francs (1985) и H. H. Strupp et al. (1977) документально подтвердили, что, психоанализ и все «динамические» терапии могут действительно привести к бедственным результатам и значительно ухудшить состояние больных. P. Sifneos (1992) отмечает, что кратковременная психодинамическая психотерапия достаточно часто провоцирует тревогу у невротических пациентов. Чернышева С.А. (1998) приводит данные обследования 6 пациентов с неврозами, проходивших психодинамическую психотерапию в течение разных периодов времени. У всех пациентов было выявлено наличие психогенных реакций на стресс, вызванный психотерапевтическим вмешательством. Пациенты жаловались на бессонницу, ночные кошмары, содержание которых было связано с психотерапевтическими манипуляциями, дезориентацию в жизненных ситуациях, за разрешением которых они обратились к психотерапевту. K.Grawе et al. (1994) приводят данные о 6 случаях завершенных суицидов и 3 случаях психотических обострений, связанных с психоаналитическим лечением. G.Mazzoni et al. (1999) в рамках сравнительного контролируемого исследования выявили факт негативного влияния ортодоксального психоанализа на выживаемость больных раком и ишемической болезнью сердца после 7 лет непрерывного лечения.

Еще более показательными выглядят исследования R.Grossarth-Maticek, H. J. Eysenck (1991), где они обнаружили, что ортодоксальное психоаналитическое лечение оказывает значительное негативное влияние на выживаемость пациентов, проходивших его. Вероятность смертельного исхода от рака или ИБС соматически здоровых лиц, получавших психоаналитическое лечение более двух лет достоверно выше, чем у такой же группы лиц, психоанализ не проходящих. Айзенк Г. [1] объясняет негативный эффект хроническим стрессом, в котором находятся пациенты на начальном этапе психоанализа. Напомним, что стресс играет немаловажную роль в развитии рака, ИБС, в сокращении жизни таких больных. Как заявляют сами психоаналитики, в первые несколько лет лечения психоанализ оказывает такой мощный психологический стресс, как надежда на улучшение или излечение, которое произойдет через некоторое (неопределенное) время. У безнадежных больных это время, конечно, ограничено, поэтому они и испытывают, скорее всего, только стресс. У здоровых пробандов, подверженных риску заболеть раком или ИБС, этот дополнительный стресс может привести к развитию заболевания задолго до появления утверждаемых целительных эффектов, если они вообще появляются.

Как указывает H.Baruk (1965), длительное применение психоаналитических процедур чревато опасностью ослабления воли больного, его фиксации на интимных переживаниях и постепенного превращения пациента в личность, мало способную к активному сопротивлению и терпящую поражение при первой же встрече с жизненными трудностями. И вряд ли кто-либо решился бы отрицать, что психоаналитические интерпретации часто болезненно переносятся пациентом, унижая и оскорбляя его, приводя к морально-нравственным страданиям. Ведь это может лишь усиливать психические нарушения.

Таким образом, опасной может быть признана не только та психотерапия, в процессе которой появляются осложнения, но и отказ от нее по субъективным причинам. Опасность с собой несут и внедряемые психотерапевтом в сознание пациента идеи, неконгруэнтные, чуждые ему мировоззренчески, чуждые ему по его естественной природе, искажающие его жизненный путь. Все, что нарушает целостность и идентичность личности, насильственно нарушает его жизненный путь, должно быть признано опасным.

Исходя из изложенного считаем, что безопасность при проведении психотерапии должна быть одним из критериев ее эффективности.

Уманский С.В. Областная клиническая больница, г. Курган, Россия.

Основная литература:

  • Айзенк Г. Методологические и теоретические проблемы психологии. Психологический журнал. Т. 14. — 1994. — № 4. — С. 3-19.
  • Бородин В.И, Миронова Н.В., Новиков Д.Д.. Нежелательные явления в процессе психотерапии (обзор литературы) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. Т. 1. — 2004. — № 3.
  • Гринсон Р. Р. Техника и практика психоанализа. — Воронеж: НПО «МОДЭК», 1994. — 491.
  • Князева Е.Н., Курдюмов С.П. Основания синергетики. Синергетическое мировидение. Изд.2. Серия «Синергетика: от прошлого к будущему». — 2005.
  • Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии, результаты, оценки. // В сб. Психотерапия: от теории к практике. СПб., 1995, с.28-42
  • Прохазка Дж., Норкросс Д. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. — СПб.: прайм — ЕВРОЗНАК. — 2005. — С. 384.
  • Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер Ком, 1998.
  • Luborsky L., Singer B., Luborsky L. Comparative studies of psychotherapies: is it true that «everyone has won and all must have prizes»? // Archives of General Psychiatry. — 1975. — V. 32. — P. 995-1008.

© , 2012
© Публикуется с любезного разрешения автора

Канал в Telegram: @PsyfactorOrg
 
.
   

© Copyright by Psyfactor 2001-2017.
© Полное или частичное использование материалов сайта допускается при наличии активной ссылки на Psyfactor.org. Использование материалов в off-line изданиях возможно только с разрешения администрации.
Контакты | Реклама на сайте | Статистика