.
  

© Джудит Бек

Техники когнитивно-поведенческой терапии

основы когнитивной терапииФрагмент книги Бек Дж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. — СПб.: Питер, 2018.

Существует огромное количество техник когнитивной и поведенческой терапии. В этой книге описаны самые распространенные.

Ряд когнитивных и поведенческих техник мы уже рассмотрели: сократовский диалог, поведенческие эксперименты, рационально-эмотивные ролевые игры, бланки работы с глубинными убеждениями, имагинативные техники, а также составление списка преимуществ и недостатков убеждений.

В этой главе мы поговорим о других важных техниках, многие из которых, по сути своей, также являются когнитивно-поведенческими.

При выборе техник нужно ориентироваться на общую концептуализацию ситуации пациента и целей конкретной сессии. По мере накопления опыта проведения когнитивно-поведенческой терапии вы начнете разрабатывать собственные техники.

В этой главе описаны техники, которые, как и любые другие когнитивно-поведенческие методы, нацелены на изменение мыслей, поведенческих стратегий, настроения и физиологического возбуждения пациента.

Речь идет о следующих техниках когнитивно-поведенческой терапии:

  • решение проблем,
  • принятие решений,
  • рефокусирование,
  • расслабление и осознанность,
  • копинг-карточки,
  • техника последовательного приближения,
  • экспозиция,
  • ролевая игра,
  • техника «пирога»,
  • функциональные сравнения и списки достижений.

Дополнительные техники описаны в различных источниках (Beck et al. , 1979; Beck & Emery, 1985; Leahy, 2003; McMullin, 1986).

Решение проблем и отработка навыков

Пациенты страдают от различных проблем в жизни, которые связаны или не связаны с их психическим расстройством. На каждой сессии нужно помогать пациентам формулировать повестку с учетом проблем, которые проявились в течение недели и расстраивают их, а также проблем, которые могут возникнуть на будущей неделе. Вы должны содействовать пациентам в решении проблем: спрашивать, как они решали аналогичные проблемы ранее, что посоветовали бы сделать в подобной ситуации близкому другу или члену семьи. Затем, по необходимости, вы можете сами предложить возможные варианты решения проблем. Чтобы стимулировать собственный процесс размышлений, можете задать этот вопрос и себе: как вы решали или решили бы подобную проблему.

Некоторым пациентам недостает умения решать проблемы. В этом случае им могут помочь прямые инструкции: как формулировать проблемы, находить и выбирать решения, воплощать их в жизнь и оценивать эффективность (см. , например, D’Zurilla & Nezu, 2006). Также у пациентов может встречаться дефицит любых других навыков. Им нужно будет отработать эти умения с вами или с другими специалистами — например, трудности могут быть связаны с эффективным выполнением родительских обязанностей, прохождением собеседований, планированием бюджета и выстраиванием личных отношений. Книги по самопомощи также полезны: например, Маккей, Дэвис и Фаннинг (McKay, Davis, and Fanning, 2009) предлагают клиентское руководство по улучшению коммуникативных навыков.

Другие пациенты, напротив, уже хорошо умеют решать проблемы и обладают другими развитыми навыками. Им может понадобиться помощь в проверке дисфункциональных убеждений, возникающих при решении проблем и применении имеющихся навыков. Бланк решения проблем (J. S. Beck, 2011) поможет вашим пациентам определить проблему, выявить мешающие когниции и конструктивно отреагировать на них до обсуждения потенциальных решений.

Например, Салли было сложно удерживать внимание на учебном материале. Мы устроили мозговой штурм и собрали всевозможные решения этой проблемы. Например, можно начинать с самых простых заданий; пересматривать конспекты перед чтением учебника; записывать вопросы, когда что-то непонятно; делать паузу каждые несколько минут и повторять прочитанное про себя. Мы договорились, что она проведет эксперимент и опробует все эти стратегии, чтобы понять, улучшится ли ее концентрация и скажется ли это положительно на объеме усвоенного материала.

Несколько недель спустя Салли вынесла на повестку дня свое бесплатное репетиторство: она занималась с ребенком из начальной школы, расположенной неподалеку. Хотя ребенок легко шел на контакт, Салли сомневалась, что все делает правильно. Умом она понимала, как решить проблему: связаться с агентством, которое занимается координацией работы волонтеров, и/или с учителем ребенка. Однако ей мешало убеждение в том, что просить о помощи нельзя. Оценив свои автоматические мысли и убеждения, Салли в итоге смогла применить решение, которое нашла сама.

Чтобы помочь Салли решить проблему прокрастинации, я использовала технику самораскрытия терапевта. Она никак не могла приступить к написанию доклада. Я рассказала, что обычно, когда наступает время заняться сложной задачей, я переживаю короткое неприятное ощущение, которое неизменно улетучивается, стоит мне начать работать. Салли призналась, что обычно чувствует то же самое, и мы договорились провести поведенческий эксперимент, чтобы проверить, что случится вечером, когда она выйдет в интернет и начнет искать информацию для доклада.

Для решения некоторых проблем пациентам приходится серьезно менять свою жизнь. Иногда после тщательной оценки ситуации терапевт рекомендует жертве домашнего насилия оставить супруга и искать убежища и защиты у органов правопорядка. Если к вам обратится пациент, который постоянно недоволен своей работой, помогите ему проанализировать преимущества и недостатки сохранения текущего рабочего места и поиска новой работы. Конечно же, не все проблемы можно решить. Однако даже в самых сложных случаях пациенты могут изменить свою реакцию на проблему, модифицировать свои когниции. Возможно, им нужно принять статус-кво и начать работать над другими жизненными аспектами.

Некоторые пациенты постоянно беспокоятся из-за проблем, возникновение которых крайне маловероятно. Таким пациентам нужно помочь научиться выбирать между проблемами с высокой и с низкой вероятностью возникновения и соблюдением разумной и неразумной предосторожности. Кроме того, они должны научиться принимать неизвестность, развивать внутренние и внешние ресурсы, повышать чувство самоэффективности — и, когда в следующий раз возникнут проблемы, пациенты почувствуют себя способными (самостоятельно или с помощью других людей) решить их.

Принятие решений

Многим пациентам сложно принимать решения, а тем, кто страдает от депрессии, — особенно. Предложите таким пациентам написать список преимуществ и недостатков каждого возможного решения, а затем помогите «взвесить» каждый пункт и принять решение о том, какой вариант лучше (рис. 15. 1).

Т. Вы говорили, что вам нужна помощь в принятии решения о том, что делать на каникулах: пойти в летнюю школу или устроиться на работу?

П. Да.

Т. Хорошо. (Достает листок бумаги.) Сейчас я хочу предложить вам методику, которая поможет взвесить все за и против. Вы раньше когда-нибудь так делали?

П. Нет. По крайней мере, не в письменном виде. Хотя я думала об этом.

Т. Хорошо. Это поможет нам начать. Думаю, вы сами убедитесь: если записать свои мысли, принять решение будет легче. С чего начнем — с летней школы или работы?

П. Наверное, лучше с работы.

анализ преимуществ
Рис. 15.1. Анализ преимуществ и недостатков, выполненный Салли

Т. Хорошо, тогда напишите в верхнем левом углу этого листа «Преимущества работы», а «Недостатки работы» — в верхнем правом. «Преимущества летней школы» будут в нижней левой части листа, «Недостатки летней школы» — в нижней правой.

П. (Пишет.) Хорошо.

Т. О чем вы уже подумали? Напишите преимущества и недостатки работы летом. (Салли записывает мысли, которые ее уже посещали. Я задаю наводящие вопросы. ) А как насчет того, что вы попробуете что-то новое, отвлечетесь от учебы — это можно назвать преимуществом?

П. Ага. (Записывает.)

Т. Работа сократит ваши каникулы?

П. Нет, если я договорюсь с руководством и проведу две недели с семьей в августе.

Мы с Салли заполняли таблицу до тех пор, пока она не посчитала, что аргументов достаточно. Затем мы повторили процесс для второго варианта — летней школы. Оценивая ее преимущества и недостатки, Салли пересматривала и дополняла пункты, связанные с работой. А затем проверила еще раз все за и против работы, чтобы понять, нельзя ли отнести какие-то из них к учебе.

Затем я помогла Салли проанализировать результат.

Т. Хорошо, кажется, мы закончили. Теперь вам нужно взвесить эти пункты. Может быть, обвести самые важные? Или оценить значимость каждого из них по десятибалльной шкале?

П. Наверное, лучше обвести.

Т. Хорошо, давайте начнем с работы. Какие пункты для вас важнее всего? (Салли обводит пункты из каждой колонки на рис 15.1.) Теперь оцените отмеченные пункты. Есть мысли?

П. Мне больше хотелось бы найти работу. Потому что в таком случае я заработаю денег, почувствую, что с пользой провела лето. И отвлекусь от учебы. Но мне кажется, будет сложно ее найти.

Т. Может, посвятим несколько минут обсуждению того, как решить вопрос с поиском работы? Затем мы можем вернуться к этому списку и посмотреть, склоняетесь ли вы все еще к этому варианту.

В конце обсуждения я постаралась повысить вероятность того, что в будущем Салли станет пользоваться новой техникой сама.

Т. Было ли это [процесс перечисления и взвешивания преимуществ и недостатков каждого решения] полезным? Могли бы вы воспользоваться этим методом для принятия решений в будущем? Вы запомните, как мы действовали?

Рефокусирование

Как уже говорилось, пациентам полезнее всего оценивать свои автоматические мысли сразу, а также регулярно перечитывать терапевтические заметки. Однако иногда сделать это невозможно или нежелательно — намного эффективнее переключить внимание на другой вид деятельности. Это особенно полезно, когда пациенту нужно сосредоточиться на задаче, которую он выполняет в данный момент: завершить работу, беседу, доехать куда-либо на машине. Кроме того, рефокусирование полезно для пациентов с навязчивыми мыслями, рациональная оценка которых не работает. Вы научите пациентов категоризировать и принимать собственные переживания: «Просто мне пришла в голову автоматическая мысль. Я могу принять ее и тот факт, что из-за нее ухудшается мое самочувствие, и переключить внимание на другое». После этого пациент переключает внимание на отчет, который пишет, слова собеседника или на дорогу. Вам нужно отрепетировать с пациентами стратегию, постараться выяснить, как они управляли своим вниманием в прошлом и как, на их взгляд, можно переключать внимание в будущем.

Т. Хорошо, в таком случае, когда вы снова почувствуете тревогу во время занятия, постарайтесь правильно отреагировать на эти мысли. Правда, иногда бывает полезнее просто переключить внимание на происходящее в аудитории. Вы пробовали так поступать? Пытались сосредоточиться на том, что происходит в аудитории?

П. О… да, наверное.

Т. И как именно вы это делали?

П. Ну, мне помогало, например, если я начинала активно писать конспект. Т. Хорошо. Попробуйте на следующей неделе не дать себе войти в состояние, когда негативные мысли, тревога и грусть переполняют вас, и вместо этого либо отреагировать на свои мысли, либо перенести внимание на

конспект. А может быть, попробуете и то и другое?

П. Хорошо.

Т. Как вы будете себе об этом напоминать?

Может случиться так, что негативные эмоции пациента слишком сильны, чтобы он смог переключить внимание на выполнение актуальной задачи, — или же он не занят ничем особенным. В подобных обстоятельствах полезно придумать отвлекающие занятия. Хотя отвлечение внимания нельзя считать решением на все случаи жизни, это эффективная быстродействующая техника. Узнайте, что помогало пациенту раньше, а затем, если нужно, внесите свои предложения.

Т. Получается, вы очень расстроились из-за доклада, который нужно было написать.

П. Да, я не могла сосредоточиться. Я только все больше тревожилась. Т. И что вы сделали?

П. Стала слоняться по комнате. Т. И это помогло?

П. Не особенно.

Т. Вы пробовали реагировать на свои мысли?

П. Я перечитала терапевтические заметки, но не помогло. Наверное, я им не поверила.

Т. (Записывает. ) Через несколько минут мы попробуем разобраться, почему заметки не помогли, но сначала скажите, пожалуйста, сколько по времени продолжалась тревога?

П. Очень долго. Не знаю, может, несколько часов. Я все возвращалась к столу и пыталась читать, но не могла.

Т. Вы пробовали отвлечься?

П. Нет. В конце концов, я сдалась и просто пошла ужинать.

Т. Вы когда-нибудь пробовали отвлекаться? Что вы для этого делаете? П. Обычно я просто включаю телевизор.

Т. И это помогает?

П. Иногда я забываюсь и чувствую себя лучше, иногда нет. Т. Хорошо, а если телевизор не помогает, что вы делаете?

П. Иногда беру газету и решаю кроссворд, но это не всегда отвлекает. Т. Еще что-нибудь?

П. …Нет, больше ничего не могу придумать.

Т. Могу я рассказать вам о том, что помогает в подобных ситуациях другим людям? Попробуйте в качестве эксперимента применить что-нибудь из этого на следующей неделе: выйти на прогулку или пробежку, позвонить или написать письмо другу или члену семьи, навести порядок в шкафу или на столе, подбить финансы, сходить в магазин за продуктами, зайти к соседу, поиграть в видеоигру, зайти на любимые сайты… Как вам? Хотите попробовать что-нибудь на следующей неделе?

П. Да, можно.

Т. Иногда людям больше помогают успокаивающие действия: например, теплая ванна, бодрая музыка, молитва. Может быть, запишете несколько вариантов?

П. Давайте.

Т. Как только почувствуете, что эмоциональное напряжение снизилось, вы сможете лучше отреагировать на свои мысли или же вернетесь к тому, чем занимались. Конечно, вам не нужно пытаться совершенно отвлечься от предыдущего занятия. Но в качестве сиюминутной меры это помогает.

С другой стороны, может оказаться, что пациенты слишком часто отвлекаютcя. Если они не боятся испытать негативные эмоции, можно провести следующее обсуждение.

Т. Получается, каждый раз, когда вы расстраиваетесь, вы пытаетесь выбросить мысли из головы? Правильно?

П. Да.

Т. И эти мысли — например, о том, что вы не можете чего-либо сделать, — совершенно исчезают?

П. Нет, обычно они возвращаются.

Т. То есть полностью избавиться от них не выходит, они сохраняются гдето в глубине сознания и только и ждут возможности снова возникнуть и испортить вам жизнь?

П. Видимо.

Т. Может быть, на этой неделе попробуете не отвлекаться, а вместо этого проработать эти мысли, оценить их, как мы уже делали на сессиях?

П. Ладно.

Т. Если не получится заполнить форму записи мыслей сразу, постарайтесь сделать это, как выдастся возможность.

Иногда пациенты отвлекаются, чтобы избежать негативных эмоций. Крайне важно, чтобы они осознали: отвлекаться не нужно, потому что эмоции болезненны, но не опасны. Если пациент постоянно отвлекается, он не может получить нужный опыт, поэтому вам нужно будет организовать поведенческие эксперименты, которые позволят пациентам проверить свои страхи относительно переживания сильных негативных эмоций. Полезной может оказаться техника «5 шагов», описанная на с. 225 (Beck & Emery, 1985), в рамках которой пациентам предлагается принимать тревогу, отслеживать ее, продолжать действовать вместе с ней, повторять эти шаги и верить в лучшее.

Оценка настроения и поведения с помощью графика активности

При работе с некоторыми пациентами полезно использовать график активности — не для составления режима, а для отслеживания настроения при выполнении различных видов деятельности с целью обнаружить паттерны возникновения. Например, пациент с тревожным расстройством может заполнять графы с видами деятельности и напротив них оценивать свою тревогу по десятибалльной шкале (или вербально: слабая, средняя, сильная). Пациент с хронической раздражительностью или приступами гнева может таким же образом оценивать свой гнев. Такие шкалы особенно полезны пациентам, которые не замечают небольшие или даже выраженные изменения своего настроения, а также пациентам, которые склонны переоценивать или недооценивать силу своих эмоций.

Пациенты с поведенческими проблемами — компульсивным обжорством, курением, транжирством, пристрастием к азартным играм, злоупотреблением психоактивными веществами, вспышками ярости — могут записывать все свои активности, чтобы изучить паттерны возникновения, или записывать примененные дезадаптивные поведенческие стратегии.

Релаксация и осознанность

Многим пациентам идут на пользу техники релаксации — их подробное описание вы найдете в других источниках (Benson, 1975; Davis, Eshelman,

& McKay, 2008; Jacobson, 1974). Существуют разнообразные расслабляющие упражнения, среди которых прогрессивная мышечная релаксация, имагинативные техники и контроль дыхания. Пациенты могут купить коммерческие курсы по релаксации, или же вы можете сделать запись для них в ходе сессии. Обучать техникам релаксации нужно на сессии, чтобы вы могли сразу решить проблемы и оценить эффективность. Обратите внимание: у некоторых пациентов релаксационные упражнения вызывают эффект парадоксального возбуждения — у них растут тревога и напряжение (Barlow, 2002; Clark, 1989). Как и с любыми другими техниками, для начала предложите пациенту выполнить релаксационное упражнение в качестве эксперимента: либо оно уменьшит его тревогу, либо вызовет тревожные мысли, которые можно будет оценить. Техники осознанности помогают пациентам учиться безоценочно наблюдать за внутренними переживаниями и принимать их, не пытаясь изменить. Кратко эти техники, особенно их применение при работе с людьми, склонными к руминации, описаны у Лихи (Leahy, 2010). На сегодняшний день техники осознанности применяют в рамках когнитивно-поведенческой терапии для работы с целым рядом проблем, в том числе с психическими, соматическими заболеваниями и стрессом (Chiesa & Serretti, 2010a, 2010b). Более подробно применение техник осознанности описано у других авторов (Hayes and colleagues, 2004; McCown, Reibel, and Micozzi, 2010; Williams, Teasdale, Segal, and Kabat-Zinn, 2007; Kabat-Zinn, 1990).

Техника последовательного приближения

Для достижения цели необходимо выполнить ряд последовательных шагов. Пациенты нередко сосредоточиваются на том, как далеко находится цель, вместо того чтобы сконцентрироваться на ближайшем шаге, и не могут с этим справиться. Схематическое изображение шагов обычно оказывает успокаивающий эффект (рис. 15.2).

Пошаговый подход к достижению цели
Рис. 15.2. Пошаговый подход к достижению цели

Т. Салли, складывается впечатление, что вы начинаете нервничать, когда думаете о выступлении в аудитории перед одногруппниками, хотя вы хотите быть способной это делать.

П. Да.

Т. Я бы предложила разбить достижение этой цели на конкретные этапы; например, вы могли бы для начала задать вопрос преподавателю после занятия? Или другому студенту?

П. Да, наверное, это я смогу.

Т. А каким в таком случае будет следующий шаг? (Помогает Салли назвать все шаги, представленные на рис. 15.2.)

Т. Вас все еще пугает мысль о выступлении перед аудиторией? П. Да, немного.

Т. (Рисует лестницу. ) Хорошо, вот что вам нужно запомнить. Вы начнете с этой ступени — сделаете что-то не слишком сложное. После того как вы почувствуете уверенность, вы сделаете следующий шаг, и так далее. Главное, помните: прежде чем попасть на самый верх лестницы, нужно чувствовать себя уверенно на всех ступенях. Хорошо?

П. Да.

Т. Каждый раз, когда будете думать о конечной цели, напоминайте себе об этой лестнице, в особенности о ступеньке, на которой находитесь в данный момент, и о том, что вы будете подниматься наверх постепенно, шаг за шагом. Как думаете, это поможет снизить тревогу?

Экспозиция

Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами часто в качестве копинг-стратегии используют избегающее поведение. Они могут испытывать чувство беспомощности при необходимости выполнения каких-либо видов деятельности («Ничего хорошего не выйдет, если я позвоню друзьям. Они не захотят со мной увидеться») или даже страх («Если я [сделаю это], случится что-то плохое»). Избегание может быть вполне очевидным (например, пациент проводит много времени в постели, перестает ухаживать за собой, вести домашнее хозяйство, избегает общения и любых дел). Или оно может быть скрытым (например, пациенты с социальной тревогой избегают смотреть другим в глаза, улыбаться другим, разговаривать с другими, выражать собственное мнение). Такой тип избегания называют охранительным поведением (Salkovskis, 1996) — пациентам кажется, что такое поведение помогает избавиться от тревоги. Однако хотя избегание приносит немедленное облегчение (положительное подкрепление), оно сохраняет проблему. Пациенты не могут проверить свои автоматические мысли и получить опровергающие их доказательства.

Если пациент страдает тревожным расстройством и использует избегание, предоставьте ему четкое обоснование того, почему ему нужна конфронтация с вызывающими страх ситуациями. Помогите ему выявить активность, вызывающую слабый или умеренный дискомфорт, и предложите заниматься ею каждый день (или, если нужно, даже несколько раз в день), до тех пор, пока тревога значительно не ослабеет. Затем выявите другую, более сложную ситуацию для экспозиции и рекомендуйте пациенту часто практиковать ее, пока ему не станет легко находиться в этой ситуации; и так далее.

Вы можете предложить пациентам различные копинг-стратегии, которые можно применять перед, во время или после каждого задания: например, форму записи мыслей, копинг-карточки или упражнения на расслабление. С пациентами, у которых избегающее поведение особенно выражено, полезно проводить скрытые репетиции (с. 336–338) для выявления дисфорических автоматических мыслей или оправданий невыполнения задания. Как правило, пациенты более охотно выполняют иерархически структурированные экспозиционные упражнения, если терапевт просит их заполнять ежедневные отчеты. Эти отчеты могут быть очень простыми: скажем, пациенту нужно просто отмечать дату, вид деятельности и уровень тревоги, — или же более развернутыми (рис. 15. 3).

При заполнении подробного отчета можно попросить пациентов записывать предсказания, которые не сбылись, и затем вычеркивать их. Это задание помогает осознать, как часто мысли не соответствуют действительности. Процесс работы с пациентами, страдающими агорафобией, рассматривается в различных источниках (например, Goldstein & Stainback, 1987). Добсон и Добсон (Dobson & Dobson, 2009) описали планы эффективных экспозиционных сессий, их возможные цели и факторы, снижающие эффективность экспозиции.

Индивидуальный отчет об экспозиции
Рис. 15.3. Индивидуальный отчет об экспозиции

Ролевые игры

Ролевые игры применяются для достижения различных терапевтических целей. В этой книге ролевые игры описывались уже несколько раз, в том числе как техника для выявления автоматических мыслей, формулировки адаптивных реакций, модификации промежуточных и глубинных убеждений. Ролевые игры также полезны для обучения социальным навыкам и их отработки.

У одних пациентов социальные навыки развиты слабо, другие в совершенстве владеют одним стилем коммуникации, но не могут адаптировать его к различным ситуациям. Так, Салли неплохо справлялась с обычным социальным взаимодействием и ситуациями, когда надо было проявлять заботу и эмпатию. Однако она не умела быть ассертивной. Чтобы отработать этот навык, мы с ней несколько раз применяли технику ролевой игры.

П. Даже не представляю, как можно заговорить с профессором.

Т. Вы хотите, чтобы он помог вам разобраться в теме, правильно? Что бы вы хотели у него спросить?

П. …Не знаю.

Т. Предлагаю разыграть эту ситуацию по ролям. Я буду вами, а вы — профессором. Можете изобразить его каким только пожелаете, даже если он будет вести себя совершенно нелогично.

П. Хорошо.

Т. Я начну. Ох, профессор Х, могли бы вы, пожалуйста, объяснить мне эту тему?

П. (Грубо.) Я уже объяснял на занятии на прошлой неделе. Тебя что, не было? Т. Я была. Просто я не поняла.

П. Тогда иди и перечитай главу учебника.

Т. Я уже перечитала, но все равно не разобралась. Поэтому и пришла к вам. П. Хорошо, и что именно тебе непонятно?

Т. Я пыталась сформулировать конкретный вопрос, но у меня не получилось. Можно попросить вас уделить мне несколько минут, объяснить еще раз, и, может быть, после этого мне удастся сформулировать своими словами?

П. Знаешь ли, у меня сейчас нет времени. Почему бы тебе не обратиться за помощью к сокурсникам?

Т. Мне бы хотелось, чтобы объяснили именно вы. Поэтому я пришла в ваше рабочее время. Но если вам неудобно, я могу прийти в четверг, когда вы опять будете на кафедре.

П. Это очень простая тема. Тебе проще пойти и поговорить с кем-нибудь из своих сокурсников.

Т. Хорошо, я так и сделаю. Но если все равно не пойму тему, я вернусь к вам в четверг… Предлагаю на этом закончить игру. Давай обсудим, как я себя вела, а затем поменяемся ролями.

Прежде чем обучать пациентов социальным умениям, нужно оценить актуальный уровень умений. Многие пациенты прекрасно знают, что нужно делать и говорить, но им трудно применять эти знания из-за дисфункциональных допущений (например: «Если я выскажу свое мнение, меня одернут»; «Если я буду отстаивать свои интересы, другой человек будет уязвлен/разозлится/ подумает, что я перешел черту дозволенного»). Оценить уровень навыков можно, попросив пациента предположить положительный исход: «Если бы вы точно знали, что ассистент преподавателя будет не против пообщаться с вами, что бы вы сказали?», «Если бы вы были уверены, что вправе просить помощи, что бы вы сказали?», «Если бы вы знали, что профессор пересмотрел свою позицию и понял, что вел себя неразумно, что бы вы сказали?».

Еще один признак, указывающий на связь проблем с дисфункциональными убеждениями, а не с недостатком навыков, — способность пациента применять навык в других контекстах. Например, пациенты могут быть ассертивными на работе, но не в общении с друзьями. В таком случае вам не нужно использовать ролевые игры для обучения навыкам ассертивного поведения (хотя можно использовать ролевую игру для выявления автоматических мыслей при ассертивном поведении или для предсказания мыслей и чувств других людей при обмене ролями).

Техника «пирог»

Нередко пациенты лучше воспринимают информацию в графическом виде. Круговая диаграмма оказывается полезной в разных ситуациях: например, когда нужно помочь пациентам поставить цели или оценить степень своей ответственности за результат. Ниже проиллюстрированы обе ситуации (рис. 15. 4).

Постановка целей

Если пациенту трудно сформулировать проблемы и желаемые изменения, если он не видит, как несбалансированна его жизнь, — графическое изображение идеального и реального времяпрепровождения может принести большую пользу.

Т. Похоже, вы чувствуете, что в вашей жизни не хватает гармонии, но не знаете, как это изменить. Я права?

П. Да, наверное.

Т. Может быть, нарисуем круговую диаграмму, которая поможет разобраться с этим вопросом?

П. Хорошо.

Т. Для начала нам нужно нарисовать диаграмму, которая отразит вашу реальную жизнь, а затем — идеальную. Подумайте, сколько времени вы тратите на эти занятия:

техника «пирог»
постановка целей
Рис. 15.4. Использование круговых диаграмм для постановки целей (техника «пирог»)

Т. Можете нарисовать круг и разделить его на части, как пирог, — чтобы я примерно представила, сколько времени на данный момент вы тратите на каждую из этих сфер?

П. (Выполняет задание. )

Т. Хорошо. А теперь, что бы вам хотелось изменить — в идеале?

П. Ну… я бы хотела меньше работать… Наверное, больше времени уделять развлечениям… Чаще встречаться с друзьями, заниматься спортом, читать, все такое.

Т. Хорошо. И как бы выглядел ваш идеальный пирог?

П. (Заполняет «идеальную» диаграмму.) [выражает автоматическую мысль] Однако я боюсь, что, если буду меньше работать, добьюсь еще меньших результатов, чем теперь.

Т. Хорошо, давайте запишем это предсказание. Если вы окажетесь правы, то всегда сможете вернуться к нынешнему объему работы. Но вы можете и ошибаться. Возможно, если вы будете меньше работать и больше времени уделять приятным вещам, у вас улучшится настроение. А если улучшится настроение, то, возможно, вам станет проще концентрироваться и вы будете эффективнее работать. Как думаете?

П. Даже не знаю…

Т. В любом случае мы можем проверить ваше предсказание и посмотреть, что случится.

П. Что я могу сказать точно, так это что сейчас я не работаю максимально эффективно.

Т. Вполне может быть так, что, вернув гармонию в свою жизнь, вы станете получать больше положительных эмоций и начнете работать эффективнее, затрачивая меньше времени.

После подобного обсуждения имеет смысл перейти к рассмотрению конкретных предложений по наилучшему распределению времени.

Распределение  ответственности

Еще одна техника, позволяющая пациенту увидеть возможные причины того или иного исхода в графической форме (рис. 15. 5).

Т. Салли, насколько вы убеждены в том, что получили за экзамен «удовлетворительно», потому что вы неспособная?

П. О, почти на сто процентов.

Т. Мне интересно, можно ли найти еще какие-то объяснения?

П. Ну… В тесте были вопросы, которые на занятиях не поднимались. Т. Хорошо. Что-нибудь еще?

П. Я пропустила два занятия, поэтому мне пришлось одалживать конспект, а Лиза не слишком хорошо его ведет.

Т. Что-то еще?

П. Не знаю. Я много времени потратила на то, чтобы выучить материал, которого на экзамене вообще не было.

Т. Похоже, вам не повезло.

П. Нет, ведь я плохо выучила вопросы, которые были на экзамене. Я не угадала.

Т. Может, есть еще какие-то причины, почему вам не удалось получить оценку выше?

П. Хмм… Больше ничего не приходит в голову. Т. А все остальные справились с тестом лучше? П. Не знаю.

Т. Можно ли сказать, что тест был сложным? П. Да, даже слишком.

Т. Можно ли сказать, что профессор отлично объяснил материал?

П. Нет, я бы так не сказала. В основном мне приходилось искать нужную информацию в учебниках. Пару раз я слышала, как другие ребята признавались, что не понимают, о чем говорит преподаватель.

Т. Интересно, а могли ли ваши депрессия и тревога повлиять на способность сконцентрироваться на тесте?

П. Безусловно, так и было.

Т. Хорошо. Давайте попробуем изобразить все это графически. Вот круговая диаграмма: разделите ее на куски, как пирог, — чтобы в ней были отражены все причины, из-за которых вы могли получить «удовлетворительно», в том числе: 1) профессор не очень хорошо объяснил;

2) тест был очень сложным; 3) вы не угадали, какой именно материал нужно учить; 4) человек, у которого вы одолжили конспект, не очень хорошо его вел; 5) на экзамене были задания, которые на занятиях не обсуждались; 6) депрессия и тревога помешали сосредоточиться:

7) и, самое главное, вы неспособная. П. (Заполняет диаграмму [рис. 15. 5]. )

Т. Получается, вы разделили диаграмму примерно на равные доли. Насколько теперь вы убеждены, что получили за экзамен «удовлетворительно» из-за того, что вы неспособная?

П. Меньше. Наверное, на 50 процентов. Т. Хорошо. Это серьезное изменение.

техника постановки целей
Рис. 15.5. График («пирог») возможных причин

Исследуя влияние альтернативных факторов на ситуацию, предлагайте пациентам оценивать дисфункциональные атрибуции (в данном случае убеждение «Я неспособная») в последнюю очередь, чтобы они действительно задумывались над всеми объяснениями.

Сравнение с самим собой и списки достижений

Пациентам с психическими расстройствами свойственны негативные искажения при переработке информации, особенно той, что связана с оценкой самих себя. Они замечают негативную информацию и игнорируют, обесценивают и даже забывают позитивную. Кроме того, они часто проводят дисфункциональные сравнения: например, сравнивают себя сегодняшнего с собой до возникновения расстройства; себя реального и себя идеального; себя с другими людьми, не страдающими психическим расстройством. Из-за таких негативных искажений внимания дисфорическое настроение поддерживается и ухудшается.

Изменение объектов, с которыми пациенты себя сравнивают

Ниже приведена стенограмма беседы, в ходе которой я помогла Салли отрефлексировать ее избирательное внимание к негативной информации и дисфункциональные сравнения. Затем я объяснила ей, как проводить более функциональные сравнения (с собой в самые тяжелые дни) и как вести список достижений.

Т. Салли, мне кажется, вы слишком самокритичны. Были ли какие-то достижения на прошлой неделе, за которые вы могли бы себя похвалить?

П. Ну, я закончила доклад по литературе. Т. Что-то еще?

П. Больше ничего не приходит в голову. Т. Думаю, вы не все заметили.

П. Не знаю.

Т. Например, сколько занятий вы посетили? П. Все.

Т. На скольких вели конспект? П. На всех.

Т. Это далось вам легко? Или нужно было заставлять себя сосредоточиться?

П. Это было непросто. Но должно было быть легко. Наверняка кроме меня никому не приходится так себя заставлять.

Т. Похоже, вы снова сравниваете себя с другими людьми. Вы часто так поступаете?

П. Думаю, да.

Т. А такое сравнение кажется вам честным? Вы бы так же себя критиковали, например, если бы у вас была пневмония и нужно было заставлять себя идти на занятия и сосредоточиваться?

П. Нет, тогда у меня была бы причина для усталости.

Т. Вот-вот. Интересно: а сейчас причины для усталости у вас нет? Может быть, вы все же заслуживаете похвалы за то, что заставляете себя учиться, как раньше? Помните, еще на первой встрече мы обсуждали симптомы депрессии: усталость, отсутствие энергии, рассеянное внимание, нарушения сна и аппетита и так далее?

П. Ага.

Т. Тогда, может быть, вы заслуживаете похвалы за то, что так стараетесь, несмотря на депрессию?

П. Я не думала об этом в таком ключе.

Т. Хорошо, тогда разберем два вопроса: что делать, когда вы сравниваете себя с другими, и как отслеживать достижения, за которые вы можете себя похвалить. Что происходит с вашим настроением, когда вы сравниваете себя с другими? Например, когда вы думаете: «Больше никому не приходится заставлять себя ходить на занятия и вести конспект»?

П. От этого у меня плохое настроение.

Т. А что изменится, если вы скажете себе: «Погоди-ка. Это неразумное сравнение. Лучше сравнивать себя с самой собой, когда я находилась в самом плохом состоянии, когда большую часть времени проводила в комнате и вообще не могла сосредоточиться ни на чем»?

П. Тогда я пойму, что сейчас делаю больше, чем тогда. Т. И ваше настроение ухудшилось бы?

П. Нет, скорее улучшилось.

Т. Попробуете сравнивать себя с собой подобным образом на следующей неделе?

П. Ага.

Т. Хорошо. Тогда внесем этот пункт в список заданий: «Отслеживать, когда я сравниваю себя с другими людьми, у которых нет депрессии. Затем напоминать себе, что это неразумно, и сравнивать себя с самой собой в самые тяжелые минуты».

Далее, у пациентов могут возникать автоматические мысли, в которых они сравнивают себя с идеальными представлениями о себе (например: «Я должна была легко справиться с этой главой») или с собой до наступления депрессии (например: «Раньше это давалось мне легко»). В таком случае помогите им перенести внимание на результаты, которых им удалось достичь, по сравнению с самыми сложными периодами, и не думать о том, как далеко они находятся от своих лучших периодов жизни и как много еще предстоит наверстать.

Т. Похоже, вы очень расстраиваетесь, когда сравниваете себя с другими людьми и с идеальным образом себя. Мне кажется, в такие минуты полезно вспоминать о списке целей и о том, как мы вместе продумывали план достижения нужных изменений. Как изменится ваше настроение, если вы напомните себе о нашей совместной работе? О том, как мы продумали путь, который вам предстоит проделать, чтобы добиться своих целей?

Списки достижений

Списки достижений — это простое перечисление (устное либо письменное) ежедневных положительных действий, за которые пациент может себя похвалить (см. рис. 15. 6). Как и при применении любых других техник, вам нужно сначала предложить пациенту обоснование.

(Хорошие вещи, которые я сделала, хотя не все они дались мне легко.)

  1. Попробовала следить за мыслью преподавателя на занятии по статистике.
  2. Закончила доклад и отправила его [профессору].
  3. Заговорила с Джули за обедом.
  4. Позвонила Джереми и уточнила задание по химии.
  5. Вместо того чтобы лечь спать днем, вышла на пробежку.
  6. Прочитала пятую главу учебника по экономике.
сп
Рис. 15.6. Список достижений Салли

Т. Салли, я хочу рассказать о домашнем задании, которое, как мне кажется, будет вам полезно. Мы уже обсуждали, что вы много критикуете себя. Что происходит с вашим настроением, когда вы думаете: «Я должна была справиться лучше» или «У меня ничего не получилось»?

П. Оно ухудшается.

Т. Так. Как вы считаете, что изменилось бы, если бы вы научились замечать больше хорошего?

П. Наверное, я почувствовала бы себя лучше.

Т. В таком случае как вы думаете, разумно ли было бы мне хвалить себя, если бы у меня была пневмония или депрессия, но я все равно каждое утро вставала и приходила на работу, встречалась с пациентами, писала письма и тому подобное?

П. Конечно.

Т. Даже если бы я делала все это чуть хуже, чем обычно? П. Ну да.

Т. Потому что, вообще-то говоря, я могла бы залезть под одеяло и ничего не делать.

П. Да.

Т. А можно ли то же самое сказать о вас? Заслуживаете ли вы похвалы за то, что стараетесь, несмотря ни на что?

П. Наверное.

Т. Мне кажется, вам сложно будет не забыть хвалить себя по окончании сессии. Поэтому я предлагаю задание: вести список вещей, за которые можно себя похвалить. Что вы об этом думаете?

П. Можно попробовать.

Т. (Начинает выполнение задания на сессии.) Давайте попробуем начать прямо сейчас, если вы не возражаете. Может быть, назовем это «списком достижений»? Или как-то еще?

П. Список достижений пойдет.

Т. Хорошо. Просто записывайте все свои хорошие поступки. Или же вносите в него ответы на вопрос: «Что из того, что я сегодня сделала, было немного сложно, но я все равно справилась?»

П. Хорошо. (Записывает инструкцию. )

Т. Начнем с сегодняшнего дня. Что вы уже сделали за сегодня?

П. (Отвечает и записывает.) Надо подумать… Я пошла на занятие по статистике. Слушать преподавателя было сложно, но я старалась… Я закончила доклад и отправила его профессору… Я поговорила с подругой соседки, которая с нами обедала…

Т. Отличное начало. Как думаете, вы сможете выполнять это упражнение каждый день?

П. Смогу.

Т. Мне кажется, будет проще записывать сделанное сразу. Однако если не получится, старайтесь пополнять список хотя бы за обедом, ужином и перед сном. У вас получится?

П. Да.

Т. Может быть, имеет смысл записать, зачем вы выполняете это задание?

П. Нет. Я и так знаю. Благодаря ему я смогу сосредоточиться на хорошем и буду лучше себя чувствовать.

Если вы предложите пациентам заполнять списки достижений уже на ранних этапах лечения, позже им будет проще находить положительную информацию для заполнения бланка работы с глубинными убеждениями.

Резюме. Читателям настоятельно рекомендуется изучать другие источники информации и пополнять свой терапевтический репертуар.

© Джудит Бек. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. — СПб.: Питер, 2018.
© Публикуется с разрешения издательства

Канал в Telegram: @PsyfactorOrg
 
.
   

© Copyright by Psyfactor 2001-2018.
© Полное или частичное использование материалов сайта допускается при наличии активной ссылки на Psyfactor.org. Использование материалов в off-line изданиях возможно только с разрешения администрации.
Контакты | Реклама на сайте | Статистика | Вход для авторов