Книги, Библиотека » Методики » Тест Роршаха. Теория и практика » Тест Роршаха на шизофрению

© Б.И. Белый

Глава 11. Тест Роршаха и шизофрения

11.1. Обзор литературы

Особенности толкования пятен Роршаха больными шизофренией привлекли внимание многих исследователей. Первым описал их сам автор теста, изучивший ответы на пятна у 188 больных шизофренией. Он выделил более 10 признаков шизофрении и указал на различия в интерпретации пятен у больных с различными ее формами.

В дальнейшем использованию методики Роршаха при шизофрении было посвящено большое количество работ. Одной из самых интересных среди них представляется монография Рапапорта и соавторов [216], описавших патологические вербализации у больных шизофренией и отметивших особенности толкования пятен при некоторых ее формах. Большой фактический материал по данной теме представлен в монографиях Вайнера [251], Палема [203] и в статье Перс и Массио [206].

К сожалению, в последних двух работах (как и в большинстве других исследований) речь шла о шизофрении вообще, без учета дифференциации ее форм. Авторы ставили своей целью нахождение патогномоничных для шизофрении роршаховских феноменов. В сочетании с относительно небольшим количеством наблюдений такая постановка проблемы приводила нередко к неопределенным и даже к противоречивым результатам. Так, если сравнить признаки, описанные в пяти основных работах как патогномоничные для шизофрении (мы взяли 12 признаков Роршаха [220], 20 признаков Клопфера и Келли [174], 13 признаков Палема [203], 12 признаков Перс и Массио [206] и 15 признаков патологического мышления, предложенных Рапопортом и соавторами [216]), то у всех этих авторов нельзя обнаружить ни одного общего признака. Конфабуляции, контаминации и ссылки на себя отмечались в четырех из этих работ, называния цвета, абстракции, ответы по числу и положению — в трех. Еще семь признаков: низкий процент ответов с четкой формой, преобладание целостных ответов с плохой формой, необычные Dd-ответы, отказы на табл. V, символические ответы, фабулизированные комбинации, указания на деструкцию в содержании ответов — были общими для двух работ; все остальные встречались только по одному разу.

Ряд работ характеризовался чисто количественным подходом, результатом которого оказывались полученные при статистической обработке колонки показателей, трудно поддающиеся какой-нибудь интерпретации. Механизмы сдвига этих показателей в ту или иную сторону в большинстве случаев оставались неясными. Так, Пиотровски и соавторы [211, 212] предложили для диагностики шизофрении «альфа-формулу». Согласно этой формуле, пяти показателям теста даются различные оценки в зависимости от их абсолютных величин, а в дальнейшем подсчитывается суммарная обобщенная оценка. Авторы утверждали, что предложенная ими формула с надежностью позволяет диагностировать шизофрению, но их гипотеза поддержки не получила.

Если попытаться кратко обобщить описанные в литературе особенности толкования пятен Роршаха больными шизофренией, то их условно можно разделить на четыре группы.

1. Изменения ряда количественных показателей: увеличение М (у параноидных больных), низкий F+%, низкий Р, увеличение количества низкодифференцированных цветовых ответов (С, CF, называний цвета, цветовой символики), преобладание целостных ответов с плохой формой (W-), укороченное время реакции.

2. Появление определенных качественных особенностей, характеризующих измененный способ восприятия: отказы на «легкие» таблицы либо небанальное восприятие последних, большой диапазон различий в четкости формы, т. е. сочетание в одном протоколе тонкодифференцированных оригинальных описаний пятен и совершенно абсурдных ответов, склонность к даче указаний на редкие детали dr, текучесть перцепций, конфабуляции, смешение фигуры и фона с плохой формой.

3. Патологические вербализации, отражающие расстройства мышления: ответы по количеству и положению, фабулизации, фабулизированные комбинации, контаминации, аутистическая логика, символические и абсурдные ответы, неологизмы, ссылки на себя, толкование абстракций и др.

4. Отклонения в содержательной стороне ответов, свидетельствующие о тревоге, враждебности, агрессии, ипохондрических установках и сексуальных расстройствах.

Что касается различий между отдельными формами шизофрении, то чаще всего в литературе можно найти описания толкования пятен параноидными больными. Большинство авторов [98,216, 220,244, 251] описывали у параноидных больных высокий процент ответов с четкой формой (F+%), интроверсивный тип переживания, способность к даче оригинальных ответов и увеличение количества ответов на необычные детали (Dd) и фрагменты белого фона (S). Рапапорт и соавторы [216] отмечали при параноидальной форме шизофрении небольшое количество патологических вербализаций.

Данных об особенностях интерпретации таблиц Роршаха больными вялотекущей шизофренией в литературе мало. При простой шизофрении описаны низкий F+%, уменьшение числа как кинестетических, так и цветовых ответов [216, 220], высокий А%, обедненный тип восприятия D-Dd, преобладание частей человеческих фигур над целыми человеческими образами [220 [, тенденция к даче неопределенных ответов, анатомических указаний, персевераций при малом общем количестве ответов и наличии одной или двух патологических вербализаций [216].

При гебефреническом синдроме Роршах [220] отметил большое количество цветовых ответов и экстратенсивный тип переживания.

У больной галлюцинаторно-параноидной формой с симптомами психического дефекта Л. Ф. Бурлачук [26] наблюдал большое количество целостных ответов с плохой формой, конфабуляторные интерпретации, снижение количества популярных ответов, отсутствие кинестетических интерпретаций, склонность к персеверациям и случайным ассоциациям, отсутствие цветовых ответов, бедность содержания и отсутствие указаний на человеческие образы. Обследовав 225 больных хронической шизофренией с дефектной симптоматикой, Колманн-Джосс и Колманн [178] отметили у них лишь нарастание психоорганических признаков в виде персевераций и других индикаторов стереотипии.

Что касается особенностей интерпретации пятен Роршаха больными с аффективно-бредовыми психозами, то в этих случаях сопоставление данных различных авторов затруднено, так как они, как правило, пользовались различными терминами в описании таких психозов.

При «острой шизофрении» Бинсвангер [96] описал разные типы изменений показателей теста Роршаха. У одной группы больных он отметил малое количество ответов, отказы, коартативный тип переживания с малым количеством цветовых ответов, у другой, напротив, — очень много ответов, экстратенсию, большое количество конфабуляторных ответов и персевераций, а в содержании — указания на глаза, анатомию человека, кровь и сексуальные ответы.

При «острой неклассифицированной шизофрении» Рапапорт и соавторы [216] наблюдали расширенный тип переживания, т. е. относительно большое число как кинестетических, так и цветовых ответов, сексуальные интерпретации и большое количество патологических вербализаций. Можно предположить, что в этих случаях речь шла об аффективно-бредовых состояниях.

Хоффманн и Кватембер [167] описал пять больных, которых они исследовали методикой Роршаха в здоровом состоянии и у которых через 1—3 недели после такого исследования развился острый приступ шизофрении. В период приступа у этих больных отмечалось ухудшение восприятия формы пятен, увеличение цветовых ответов, появление указаний на мелкие и редкие детали, конфабуляции, контаминации, абстрактные ответы, интерпретации по числу и положению. После нормализации состояния больных исчезли ответы на редкие детали, абстрактные ответы, интерпретации по числу и положению, уменьшилось количество цветовых ответов.

11.2. Интерпретация пятен Роршаха больными с вялотекущей психопатоподобной шизофренией и больными шизофренией с апато-абулическим дефектом

В Институте клинической психиатрии ВНЦПЗ Российской АМН и в Московском научно-исследовательском институте психиатрии нами было обследовано тестом Роршаха 190 больных шизофренией; 45 — с вялотекущей психопатоподобной формой, 15 — с различными формами с выраженным апато-абулическим дефектом и 130 больных — с бредовыми формами.

Больные с психопатоподобной формой вялотекущей шизофрении (29 мужчин и 16 женщин) поступали в стационар с жалобами на утомляемость, плохой сон, трудности сосредоточения мышления, плохое настроение. Эти расстройства чаще протекали на субдепрессивном фоне; у четырех больных определялась гипомания. Больные, как правило, оставались достаточно активными, продолжали учиться или работать.

Психопатоподобные изменения выражались в нарастании эгоистичности и отгороженности. Пропадало стремление к общению. Больные начинали вести уединенный образ жизни, становились враждебными к родственникам.

Большинству больных этой группы были свойственны тенденции к сверхценным образованиям. Последние проявлялись в сензитивных идеях отношения, нелепых ипохондрических разработках, своеобразном мировоззрении, идеях нравственного и физического усовершенствования. При этом общее снижение круга интересов сочеталось с избирательно активной аутистической деятельностью. Больные занимались культуризмом, бегом, голоданием, устраивали себе своеобразный режим питания.

Восемь больных этой группы ввиду странности их высказываний, манерности, чудаковатости, вычурности одежды и всего поведения с избирательной аутистической активностью были оценены как относящиеся к категории «фершробен».

В ответах на пятна Роршаха больные с психопатоподобной формой шизофрении обнаруживали отчетливо выраженную активность. Они охотно включались в работу, давали нередко развернутые многословные ответы. Общее количество ответов было примерно таким же, как у здоровых испытуемых (Rсp = 29,4 ± 2,0; в двух наблюдениях отмечалось по 106 ответов). Среднее время ответа было равно 0,74 мин. Удельный вес целостных ответов мало отличался от подобного показателя у здоровых взрослых (W%cp = 45,4 + 3,1); большинство целостных ответов имело хорошую форму. При сравнительно небольшом количестве ответов на обычные детали D отмечалось разнообразие способов восприятия. У 32 из 45 больных этой группы имели место ответы на необычные детали Dd (в среднем их было 5%) в виде ответов на мелкие dd-, редкие dr— и краевые de-детали. Указания на редкие детали dr часто характеризовались хорошей формой и оригинальностью восприятия. Мелкие детали dd определялись не только как самостоятельные ответы, но и как описания отдельных частей более крупных деталей.

Часто выделялись фрагменты белого фона S. Нередко при этом участки белого фона воспринимались как образы, равноценные прилежащим к ним черным и цветным пятнам, не отмечалось характерного для здоровых преобладания фигуры над фоном. Например, табл. II в с-положении оценивалась как «Карлсон с белым пропеллером за спиной». На табл. III (b-положение) давался ответ: «снежные горы», где черные пятна представляли «альпийские луга», а белые — «сползающий снег». Или белая вертикальная полоса на табл. VIII воспринималась как «горная река», а окружающие ее цветные пятна как «скалы».

У 18 больных отмечалось смешение фигуры и фона, когда черное или цветное пятна воспринимались на одном уровне с белым фоном, и граница между ними не выделялась. Например, вся табл. II оценивалась как «краб», у которого верхние красные пятна определялись как «клешни», а центральный белый участок — как «туловище». Самый верхний темный центральный «столб» табл. X оценивался как «шпиль башни», а все нижележащее белое пространство между красными пятнами и белая полоса по нижнему краю таблицы — как «башня и крыша дворца».Табл. VII в с-положении определялась как «стул с белым сиденьем и черными спинкой и подлокотниками», а желтые пятна табл. IX — как «корона с тремя зубцами», где средний из зубцов был представлен белым пространством между пятнами.

Большинство остальных показателей было близким к тем значениям, которые мы наблюдали у нормальных испытуемых: F+%cp = 73,8+1,7, Мер = 3,0+0,4, ZCcp = 4,3+0,5, А%ср = 52,9±2,2, Р%ср = 27,5±1,8, ср.% персевераций = 10,1+1,2. Ответы по движению у больных этой группы обычно являются целостными интерпретациями с хорошей формой; нередко их можно было отнести к оригинальным ответам. Часто встречались ответы по оттенкам (Fc), некоторые из них отличались тонкой дифференцировкой деталей.

Все эти особенности: большое общее количество ответов, кинестетических интерпретаций и оригинальных ответов с хорошей формой, богатый тип восприятия и оттеночные ответы — говорят о богатом воображении, большой активности зрительного восприятия, его высокой избирательности и тонкой дифференцировке.

Однако у больных рассматриваемой группы в одном и том же протоколе могли сочетаться как удивительно четкие, образные и меткие интерпретации, так и ответы с плохой формой, порою совершенно абсурдные. Эти «плохие» ответы характеризовались направленностью больных на собственные суждения при малом внимании к стимульным свойствам пятен. Когда таких больных просили нарисовать указываемый образ, их рисунки соответствовали их интерпретациям, но по очертаниям нередко были очень далеки от указываемой ими части пятна.

Подобные особенности восприятия пятен наиболее отчетливо проявлялись в виде патологических феноменов. Их них самыми характерными для больных шизофренией всеми авторами признавались конфабуляторные ответы и фабулизированные комбинации.

Конфабуляторные ответы у больных шизофренией носили значительно более сложный и вычурный характер, чем у больных с опухолями мозга и дошкольников. Они могли достраиваться как до всего пятна в целом, так и до любой его части: до обычной D, до редкой dr деталей и до участка белого фона S. Например, голубой квадрат на табл.VШ был оределен как «рыба-пиранья» из-за медиально расположенных узких отростков, расцененных как «хищно оскаленные зубы» (D-ответ). Конфабуляторные ответы у больных шизофренией могли представлять собой незавершенные образы, например части человеческого тела. И нередко выражались в развернутых многословных описаниях. Одна из больных выделила нижнюю половину табл. II в с-положении (dr-ответ) и определила ее как «нижнюю часть начинающей балерины» из-за «кривых ног».

Рис. 11.1. «Медвежья морда». Конфабуляторный ответ, построенный на основании выделения нижнего медиального участка табл. V (заштрихованный участок рисунка). Особенности ответа: выделение в пятне редкой детали (dr), конфабуляторное достраивание в белом поле, смешение фигуры и фона

Больные шизофренией не следовали пассивно за очертаниями пятен, а активно достраивали образы, совершенно произвольно определяя их границы. Эту разновидность конфабуляторных ответов, ни разу не наблюдавшуюся нами ни у дошкольников, ни у больных с органическими поражениями мозга, мы определили как конфабуляторные достраивания. Примеры таких ответов: табл. I — «двуглавый герб с орлом, если сюда две головы приставить». Медиальную часть табл. V фантазия больного превратила в «медвежью морду» (рис 11.1) а табл. II в с-положении воспринималась как «голова жуткой гусеницы», тело которой достраивалось в пространстве перед таблицей.

Порой конфабуляторные концепции больных шизофренией не имели очерченных границ или оказывались заслоненными другими деталями. Например, красные пятна в верхней части табл. II, оцененные как «ноги», достраивались до «человека, проваливающегося в бездну и скрытого от нас горами». Или табл. IV в с-положении идентифицировалась с «царем» на основании «короны» в верхней части таблицы. На просьбу показать «царя» был дан ответ: «Я его просто воображаю». В другом наблюдении крошечные пятнышки в табл. IV определялись как «глаза», на основании этого вся таблица оценивалась как «бог, выглядывающий из-за дерева».

Иногда конфабуляторные ответы больных шизофренией представляли собой конфабуляторные комбинации, т. е. основывались не на одной, а на двух-трех деталях. Например, табл. IV в с-положении интерпретировалась как «клоун с валенками в руках» на основании «короны» вверху и верхнебоковых обычных деталей, часто расценивающихся как «ноги» или «сапоги» (рис. 11.2). Один из больных оценил всю табл. III как «человека», опираясь при этом только на «пряди волос» (боковые красные пятна) и «галстук-бабочку» (центральное красное пятно) (рис. 11.3).

Фабулизированные комбинации чаще всего выражались в комбинации различных частей живых существ в единое химерическое создание. Например, табл. I — «морда зверя с четырьмя глазами», табл. V — «баран с крыльями», средние трети табл. VII — «медведь с рогом», «волк с хоботом», табл. VI в с-положении — «зверь с мордами в обе стороны», верхняя часть табл. VI — «распятое на кресте существо, состоящее из трех частей: головы хищного животного, крыльев птицы и тела человека». Такие комбинации могуг выражаться словосочетаниями или неологизмами, например табл. VIII, боковая розовая область — «это мышка-лягушка. Тело мышиное, а пасть лягушачья».

Реже фабулизированные комбинации встречались в виде ответов с неадекватной активностью. Вот примеры таких ответов. Табл. VII в с-положении: «два конька-горбунка держат на себе какой-то массив»; табл. VIII в с-положении: «пес приставил руки к голове и думает»; табл. V в с-положении: «разодетый заяц распахнул объятия».

Еще один вариант фабулизированных комбинаций — маловероятные или невозможные комбинации. Табл. IX — «два медведя подталкивают сзади носорогов»; табл. IX, зеленое пятно — «мужик в шубе верхом на облаке»; табл. X, верхнее боковое синее пятно и прилежащее зеленое — «на жуке скачет мальчишка с опахалом»; табл. V — «заяц в мантии, которая за ним волочится».

Близки к фабулизированным комбинациям феномен принудительного цвета (например, табл. VIII, боковые розовые области — «розовые медведи») и феномен «прозрачности», когда одна из концепций видна сквозь другую. Последний феномен чаще всего выражается в одновременном указании на внешние и внутренние части тела. Например, табл. III в с-положении оценивалась как «растолстевший кот», а центральное красное пятно — как его «почки».

Кроме описанных выше феноменов отмечался еще ряд патологических вербализаций. Приведем примеры.

Фабулизация. Табл. IV — «летучая мышь, усталая, оглохшая, старая»; табл. VII в с-положении — «гамбсовский стул, из которого вытащили бриллианты»; табл. VII — «две ругающиеся старые бабки. Это происходит в городе Тарту»; табл. VI — «это струнный музыкальный инструмент, он создан только для однообразных мелодий, которые надо играть в старом замке».

Диссоциация симметрии. Средние трети табл. VII — «морды животных. У правого взгляд нечеловеческий, страшный, тупой, у левого морда симпатичная». Зеленые пятна табл. IX в с-положении — «слева человек, а справа бегемот».

Ссылки на предшествующую таблицу или на предыдущий ответ. Табл. III — «женщины дерутся из-за тазика», затем боковые красные пятна той же таблицы, но уже в с-положении — «а мужья согнули головы, не знают, что делать». Помимо того что эти ответы были даны при противоположных положениях таблицы, размеры «мужей» и «жен» никак не соответствовали друг другу.

Ссылки на себя. Табл. VII — «учительница географии перед зеркалом» (почему «географии»?) — «это моя школьная учительница».

Абсурдные ответы, т. е. придание отдельным пятнам значений, крайне далеких от реальных стимулов. Например, больной определил табл. I как «материк Евразию» и указал на ней «Италию, Париж, Индию и Сибирь». Табл. VIII — «папа Иннокентий IX» — (почему?) — «такие мысли были у Веласкеса, когда он писал эту картину». Подобные ответы иногда возникают вследствие фабулизации и отдаленных ассоциаций. Табл. IV — «песня Вертинского "В бананово-лимонном Сингапуре"» — (почему?) — «это шкура леопарда, и на ней должна находиться дама в ожидании любви».

Символика. Табл. VI в с-положении — «это дерево, воплощающее в себе жизнь». Та же таблица, с-положение, вся верхняя часть — «эти ученые мужи символизируют консерватизм нашей науки». Верхние половины боковой области табл. I — «собачьи головы, олицетворение черных сил».

Абстракции. Табл. IX — «это шахматная пешка (центральное белое поле) и ее путь: зеленое — ее дорога, а красное — поле А5». Табл. VI — «головная боль» — (почему?) — «если эту картинку долго разглядывать, может заболеть голова». Табл. IV — «торжественный ужас». Табл. VI — «мысли преступника».

Неопределенность ответа. Табл. II — «зарождение чего-то». Табл. VIII — «что-то из учебника анатомии». Та же таблица — «все это стремится вперед» — (что именно?) — «не знаю».

Аутентическая логика. Табл. IV, нижнебоковая обычная деталь, напоминающая сапог, — «стилизованная Италия» — (почему?) — «стилизованная потому, что это не модный сапог». Табл. IV — «это легкие курильщика, потому что они черного цвета».

Ответы по положению. Например, на табл. II верхние красные пятна определялись как «почки», а нижнее красное пятно — как «мочевой пузырь», потому что «он должен находиться в этом месте».

Все эти патологические вербализации объединяет то, что больные слишком мало внимания уделяют пятну и ответы даются с избыточными ассоциативными разработками. Описанные феномены отражают расстройства мышления у больных шизофренией.

Отклонения в содержательной стороне ответов выражались в проявлениях агрессивных тенденций и тревоги. Табл. III — «два чертика собираются жарить свою жертву, а на очереди висят дети вниз головой». Табл. I — «ку-клукс-клановцы танцуют вокруг своей жертвы — безголового негра». Та же таблица — «женщину засасывает жуткая чернота, она пытается вырваться и умоляет о помощи».

Близки к ним так называемые «деструктивные ответы»: «раздавленная птица», «мотылек с опаленными крыльями», «череп кошки, выеденный муравьями», «клоуны с изуродованными физиономиями», «гниющий скелет», «остатки разложившегося трупа», «позвоночный столб, легкие, разбитая вдребезги голова, видно попал под автобус».

Нередко определялись ответы сексуального содержания.

В ряде наблюдений отмечались интерпретации с указаниями на необычно выделенные части фигур животных и людей: «верхняя половина морды лешего», «задняя часть тела уходящего животного», «голова и часть туловища Винни-Пуха», «зев собаки Баскервилей», «нижняя часть тела рыцаря, поющего серенаду», «незавершенный бюст древнегреческого философа: шея есть, а головы нет», «нос Корнея Чуковского».

Иногда в одном ответе сочетались несколько патологических феноменов. Например, табл. VIII, боковые розовые области и верхняя серо-зеленая коническая часть — «еноты здороваются с лягушкой».

В этой интерпретации сочетаются неадекватная активность и конфабуляторный ответ (от «лягушки» определялись только «лапы»). Та же таблица — «сидящий индеец, видимый со спины, с прямыми длинными волосами в цветной одежде». Это конфабуляторный ответ, в основе которого лежат отростки серого пятна, воспринятые как «волосы индейца». Одновременно отмечается смешение фигуры и фона, поскольку участки белого фона вместе с прилежащими цветными пятнами включены в «одежду индейца».

Среди описанных выше патологических феноменов чаще всего определялись конфабуляторные ответы (53 раза у 24 больных), фабулизации (58 раз у 17 больных), фабулизированные комбинации (34 раза у 16 больных), смешение фигуры и фона (31 раз у 17 больных), выделение необычной части фигуры животного или человека (16 раз у 8 больных), деструкции (32 раза у 7 больных) и агрессивные ответы (30 раз у 5 больных). Только у 12 из 45 больных патологических феноменов не определялось. Приведем пример.

Больной Ч., 31 год, образование среднее, работает официантом. С 17 лет стал грубым, дерзким с родителями, отдалился от них. С 18 лет периодически возникали состояния подавленности, бессонницы, наплывов мыслей. Поступил в авиационный техникум, но был отчислен из-за неуспеваемости. Закончил курсы официантов. На работе был у всех на побегушках, считался «странным». Мог спеть и сплясать для посетителей ресторана. Вместо салата мог принести листья алоэ. Когда его просили подать что-нибудь острое, приносил на блюде кость, украшенную зеленью.

В течение последних двух лет нарушился сон, преобладало сниженное настроение. Стал с повышенным вниманием относиться к своему здоровью, выработал особый охранительный режим. Регулярно совершал кроссы, занимался лечебной гимнастикой, йогой, голоданием, внушением.

В отделении держался обособленно от больных, ничем не занимался. В беседу вступал охотно, многословно рассказывал о себе. В речи отмечались соскальзывания, склонность к резонерству. Жаловался на пониженную работоспособность, вялость, безрадостное настроение. Заявлял, что «устал от жизни» и что окружающие лишают его энергии. В то же время гордился тем, что является сыном профессора, что, несмотря на свою болезнь, «остается силен физически, морально и духовно», что в совершенстве сумел освоить свою профессию.

Диагноз: шизофрения юношеская с выраженными личностными изменениями типа «фершробей».

Больной рассматривал таблицы множеством разнообразных способов. Поднимал их высоко над головой и опускал к полу, поворачивал их боком, смотрел «вскользь», качал головой из стороны в сторону, чтобы «придать определенную скорость взгляду».

Заключение. У больного с психопатоподобной шизофренией, с глубокой аутизацией личности по типу «фершробен» при огромном количестве ответов отмечается относительно высокий удельный вес целостных интерпретаций (41%) и большое количество (20%) ответов группы Dd, много указаний на движение, цвет и светотень. Большое количество патологических феноменов (50) и персевераций свидетельствуют о нарушениях мышления и эмоциональных расстройствах.

Группа больных с апато-абулическим дефектом была неоднородной по своему составу. В нее вошли больные с разными типами течения заболевания: девять — с вялотекущей шизофренией, два — с приступообразной и четыре — с параноидной. Общим у них был характер дефекта с утратой интересов, нивелировкой личностных особенностей, бедностью побуждений, пассивной подчиняемостью, равнодушием к близким и к собственной судьбе. В отделении эти больные ничем не занимались, не испытывали стремления к общению; при беседе не проявляли активности, ограничиваясь чисто формальным контактом.

Такое же снижение активности определялось и при рассматривании пятен Роршаха. Больные не проявляли к ним интереса, стремились поскорее закончить работу, были безразличны к результатам исследования. Ответов давалось мало (Rсp = 12,1+0,9), обычно не более одного ответа на таблицу. Среднее время ответа было большим (trcp = 0,92±0,10 мин.). Отмечалось выраженное преобладание целостных ответов (W%cp = 73,9±5,2), значительная часть которых представляла собой ответы с плохой формой (W-%cp — 40,7 +5,9). Соответственно мало было ответов на обычные детали. Указаний на необычные детали группы Dd не отмечалось ни у одного больного.

Значительно уменьшался удельный вес ответов с четкой формой (F+%cp = 54,7±6,4). Ответов по движению было мало: у семи больных — ни одного, у семи — только один ответ, причем во всех случаях это были «легкие» популярные ответы на табл. III. Ответов по цвету было немного (ЕСср — 1,6+0,3), среди них преобладали цветоформовые CF. Единичные ответы по светотени определялись менее чем у половины больных.

У испытуемых рассматриваемой группы отмечалось больше, чем в норме, ответов по животным (А%ср = 56,0+4,9) и популярных ответов (Р%ср = 39,1 ±5,1). У девяти больных определялись отказы, причем в четырех наблюдениях их число достигало трех. Часто имели место персеверации (перс.%ср = 25,0+5,7). Содержательная сторона ответов отличалась скудостью. Отмечались единичные патологические феномены: на всю эту группу больных приходилось четыре смешения фигуры и фона, один ответ по положению и два указания на деструкцию. Приведем пример.

Больной С, 23 лет, образование неоконченное среднее, не работает. С 17 лет начал жаловаться на головную боль, стал замкнутым, молчаливым. Большую часть дня стал проводить в постели, ничем не интересовался, во всем подчинялся родителям. Бросил учебу в техникуме. В возрасте 22 лет появились неприятные ощущения в груди, стал злобным, раздражительным, временами агрессивным. Заявлял, что соседи подозрительно на него смотрят, хотят причинить зло ему и родителям. После лечения злобность и агрессивность прошли. Снова стал вялым, пассивным, безынициативным. Пищу принимал только по настоянию родителей. Перестал умываться, при этом говорил: «Зачем мыться, все равно загрязнюсь».

В отделении ходит не поднимая ног, сутулится. К контакту с окружающими не стремится. Предоставленный самому себе, сидит тихо, ничем не интересуется. Рот слегка приоткрыт, временами на лице появляется неадекватная улыбка. Говорит тихим монотонным голосом, на вопросы отвечает односложно. Жалоб не предъявляет, свое самочувствие определяет как нормальное. Крайне пассивен, благодушен. Пребыванием в психиатрическом стационаре не тяготится, заявляет, что ему безразлично, где находиться: дома или в больнице. Планов на будущее не строит. Пассивно подчиняем.

Диагноз: шизофрения юношеская, вялотекущая, с преобладанием негативных расстройств. Апатико-абулический дефект.

Заключение. У больного шизофренией с апатико-абулическим дефектом определяется высокий удельный вес целостных ответов с плохой формой, отсутствие ответов на обычные детали, крайне низкий показатель процента ответов с четкой формой, отсутствие кинестетических ответов, один отказ. Содержательная сторона ответов очень бедна: все они относятся только к двум категориям — животным и растениям. Чрезвычайно высок удельный вес персевераций.

Аналогичные изменения показателей методики Роршаха в виде уменьшения общего количества ответов, высокого удельного веса целостных ответов с плохой формой, низких цифр показателя F+%, отсутствия кинестетических интерпретаций, малого количества цветовых ответов и множества персевераций описаны Л. Ф. Бурлачуком [26] при дефектных состояниях со снижением активности и эмоциональным опустошением, развивающихся при приступообразно-прогредиентном типе течения шизофрении с большой давностью заболевания. Можно предположить, что указанный симптомокомплекс отражает дефект, протекающий со снижением психической активности, независимо от типа течения болезни.

Бохнер и Халперн [97] связывали отказы и плохие целостные ответы у больных шизофренией с общей апатией этих больных и их безразличием к ситуации. Напротив, кинестетические ответы М, ответы группы Dd и указания на фрагменты белого фона Рапапорт и соавторы [216] расценивали как показатели идеаторной активности и высокой интенсивности ассоциативных процессов. Много таких ответов они наблюдали у бредовых больных, мало — при уплощении и монотонности мышления.

У больных рассмотренной группы преобладали целостные ответы с плохой формой, отсутствовали указания на необычные детали, кинестетические интерпретации были единичными и при этом относились к категории популярных ответов. Такие особенности толкования пятен Роршаха указывают на грубое недифференцированное восприятие, неспособность к произвольному структурированию зрительного материала. Малое количество ответов, стереотипия содержания, отказы и большое количество персевераций — все это говорит об ассоциативной бедности. Большое количество популярных ответов свидетельствует о пассивности восприятия, об ориентации на самые банальные, самые стандартные образы, легко доступные большинству испытуемых. Таким образом, все показатели теста Роршаха говорят о крайне низкой психиатрической активности этой группы больных.

В целом различия в интерпретации пятен Роршаха при апатических и психопатоподобных расстройствах во многом противоположны друг другу. Больные с апатическим дефектом дают мало ответов, ориентируются на все пятно, не выделяя необычных деталей и фрагментов белого фона. У них определяется малое количество ответов по движению и цвету, много отказов и персевераций, бедность содержательной стороны ответов, редкость патологических феноменов.

Напротив, больные с психопатоподобными изменениями личности дают много ответов и среди них много указаний на движение и цвет. У них не бывает отказов и встречается относительно мало персевераций. Содержательная сторона их ответов нередко отличается образностью и некоторой вычурностью, с обилием патологических вербализаций. Удельный вес часто выделяемых ответов на обычные детали D у них ниже, чем в норме. Вместо этого увеличивается количество указаний на необычные детали и фрагменты белого фона.

В этих особенностях восприятия больных психопатоподобной шизофренией проявляется описанная Ю. Ф. Поляковым [64] тенденция к меньшей, чем у здоровых, опоре на прошлый зрительный опыт и склонность к восприятию менее вероятных зрительных стимулов. Изучив широкий круг процессов мышления и восприятия у 200 больных шизофренией, Ю. Ф. Поляков [64] показал, что у них нарушается избирательное привлечение сведений из памяти на основе прошлого опыта. При этом понижается вероятность тех сведений, которые предпочтительно актуализируются здоровыми людьми, и повышается вероятность актуализации латентных, мало используемых здоровыми людьми. В перцептивной деятельности это выражается в том, что больные чаще, чем здоровые испытуемые, правильно опознают менее вероятные сигналы и хуже, чем здоровые, опознают сигналы высоковероятные. Тем самым протекание процессов восприятия у больных шизофренией становится не оптимальным, менее экономичным. В мыслительной деятельности больные шизофренией чаще опираются на нестандартные свойства предметов и понятий, в то время как здоровые испытуемые чаше пользуются стандартными, социально-практическими значимыми свойствами и отношениями объектов.

Больные психопатоподобной шизофренией реже, чем здоровые лица, выделяют в пятнах Роршаха наиболее вероятные обычные детали D и чаще здоровых лиц указывают на маловероятные необычные детали Dd. Тенденция к актуализации сведений и свойств, мало используемых здоровыми людьми, при интерпретации пятен Роршаха выражается в многочисленных патологических феноменах, а в практической деятельности — в странности суждений и поведения и в избирательной аутистической активности.

Заключения Ю. Ф. Полякова [64] были основаны на изучении познавательной деятельности больных главным образом психопатоподобной шизофренией и были распространены на всю группу больных шизофренией в целом. Однако многие авторы придерживались иной точки зрения. Согласно выводам Чепмана и соавторов |1041, больные шизофренией ориентируются именно на сильные, доминантные значения слов (а не на слабые, латентные, как следует из концепции

Ю. Ф. Полякова). А. Б. Добрович и Р. М. Фрумкина [35] и В. В. Плотников [62] указали, что нарушение использования прошлого опыта определялось лишь у части больных шизофренией. В. М. Гольденберг [30] не обнаружил уменьшения зависимости от прошлого опыта у больных простой формой шизофрении, а отметил у них нарушения абстрагирования. В. А. Литвак [50] не выявила нарушений избирательной актуализации прошлых знаний у больных шизофренией с наибольшей степенью выраженности дефекта. Она определила у этих больных снижение уровня обобщения и связала его с ослаблением психической активности.

Именно такую картину наблюдаем и мы при апатико-абулическом дефекте у больных шизофренией. Эти больные вообще не выделяют необычныхдеталей. Они рассматривают либо все пятно целиком, либо расчленяют его таким образом, что выделенные части чаще всего могли определяться в их прошлом опыте (обычные детали D и популярные ответы Р).

Иными словами, при апатических состояниях, в условиях малой психической активности больные в своем восприятии опираются главным образом на упроченные в прошлом «гештальты». Напротив, при психопатоподобных состояниях на фоне усиления психической активности больные активно избегают «гештальтных» стандартов и в своем восприятии и мышлении актуализируют менее вероятные, редкие, латентные свойства предметов и явлений. Медник [193] показал, что высокий уровень побуждений (high drive) у больных шизофренией ведет к появлению необычных и «отдаленных» ассоциативных ответов. Пейн [204] отметил зависимость особенностей восприятия и мышления при разных формах шизофрении от степени корковой возбудимости, т. е. от уровня arousal. Полученные нами данные позволяют предположить, что при вялотекущей шизофрении активизация или, напротив, ослабление психической активности предопределяют формирование двух различных когнитивных синдромов со свойственными каждому из них особенностями восприятия и мышления.

11.3. Интерпретация пятен Роршаха больными с бредовыми формами шизофрении

Особенности трактовки пятен Роршаха были изучены у 130 больных с бредовыми формами шизофрении.

У 30 из них (17 мужчин и 13 женщин) определялись острые аффективно-бредовые состояния в рамках рекуррентной и приступообраз-но-прогредиентной шизофрении. У этих больных на фоне депрессии или гипоманиакального аффекта появлялись тревога, страх, растерянность, бредовые идеи особого значения, отношения и преследования. У 10 из них отмечался бред инсценировки с ложными узнаваниями. Им казалось, что вокруг разыгрывается какой-то спектакль, их окружают переодетые люди, с которыми они встречались прежде. В речах и жестах этих людей они усматривали особый смысл. Нередко определялись идеаторные автоматизмы. Больные утверждали, что их загипнотизировали и оказывают на них мысленное воздействие. Все больные обследовались тестом Роршаха в первые две недели после их поступления в клинику, как правило, на высоте психотических расстройств.

В целом особенности интерпретации пятен Роршаха у больных с острыми аффективно-бредовыми расстройствами с преобладанием депрессивно-параноидного и маниакально-бредового синдромов напоминали таковые у больных с вялотекущей психопатоподобной шизофренией, но отличались от них большей необычностью и неустойчивостью восприятия и большей выраженностью расстройств мышления.

Характерным для этих больных было сравнительно большое количество ответов (Rсp = 30,4+2,3). Значительное место среди них занимали целостные интерпретации (Wcp = 40,8±3,9) и ответы на необычные детали (Ddcp =7,0+1,3).

Процент ответов с четкой формой был ниже нормы (F+% = 64,8± +2,0). Кинестетических ответов в среднем было 2,8 +0,4, но у одного из больных их определялось 12, у другого — 15. Показатель «суммы цвета» в среднем равнялся 4,4±0,4, но у одной из больных он составил 13. Удельный вес ответов по животным и популярных, а также количество персевераций были в пределах нормы.

Следует, однако, отметить, что одни только количественные данные, представленные в виде средних цифр, дают весьма отдаленное представление об особенностях восприятия этой группы больных. Главное, что отличало их интерпретации пятен Роршаха, — это необычность, странность их восприятия и обилие патологических вербализаций.

Представления больных отличались неустойчивостью, текучестью. Часто на одно и то же пятно давалось несколько ответов. Например, боковые розовые области на табл. VIII расценивались то как «нутрия», то как «горный баран», то как «кошка, играющая мячом», при этом в поведении «кошки» усматривалось одновременно несколько действий: «прыжок, игра и отталкивание». В другом наблюдении одно из пятен виделось то как «дорога», то как «кобра, готовая к прыжку». В третьем пятно оценивалось одновременно и как «птица с клювом» и как «макака с хвостом». Типичным примером неустойчивости перцепции может служить следующий ответ на табл. IV: «птица какая-то... — (покажите ее) — птицы нет, есть череп — (где Вы его видите?) — черепа уже нет, есть кость руки».

Наиболее выраженно текучесть перцептуальных границ проявлялась в контаминациях, когда дискретные перцепции, воздействуя друг на друга, сливались в единый образ. Вот примеры подобных ответов. Табл. II — «две горячие сплетницы». Здесь красный цвет воспринимался как что-то горячее, и этот образ сливался со следующим — «сплетницы». Та же таблица в с-положении оценивалась как женщина, у которой белое пятно в середине таблицы определялось как большое декольте, напоминающее по форме изображение карточной масти «пики»; оба эти представления сливались в единый образ «пиковой дамы». Табл. II, нижнее красное пятно — «бабочка-стрекоза: может быть, переходная форма между ними».

Нередко больные усматривали полное сходство между отдельными таблицами, выделяли совершенно необычные участки пятен, рассматривали таблицы то сбоку, то под углом, то в зеркальном отражении, видели пятна в перспективе, объемно. Например, вся табл. VI представлялась «подносом с напитками», в глубине за которым (т. е. в пространстве за поставленной вертикально таблицей) достраивались «стойка, столики и дискотека».

Очертания образов искажались, вытягивались в продольном или поперечном измерении (рис. 11.4). Они виделись то слишком близко, то удаленно, то в совершенно необычном аспекте. Например, черные пятна табл. III определялись как «две женщины с сумками», а центральное красное пятно — как «стоящее вдалеке кресло». На табл. II давался ответ — «ноги отдыхающего человека в кедах (верхние красные пятна) на спинке дивана в углу комнаты с цветными обоями». Табл. IX описывалась как «аэропорт Шереметьево», где зеленые пятна определялись как «вид снаружи», а желтые — как «потолок того же здания», видимый изнутри».

В ряде ответов один образ накладывался на другой и заслонял его. Например, в верхней части табл. VI усматривались «два усатых чукчи, стоящих один за другим и расставивших руки в стороны» (при этом у заднего «чукчи» были видны только «руки»). На табл. Увиделся «человек, лицо которого заслонено бабочкой».

Нередко накладывающиеся друг на друга образы были несопоставимы друг с другом, но испытуемых это не смущало. Так, в табл. II усматривался «раненый Дед Мороз», рот которого был заслонен «космическим кораблем» (белое центральное пятно). Табл. 11 представлялась в виде передней части космического корабля (промежуточная белая область), кресла (все пятно) и кушетки, стоящих друг за другом (рис. 11.5), причем от «кушетки» виделись только «ножки» справа и слева от «кресла», которые достраивались до целого предмета (конфабуляторная комбинация).

Часто определялись конфабуляторные ответы. Например, «сапоги» (самые наружные боковые части табл. V) превращались в «засаду девушек за бугром — кадр из фильма "А зори здесь тихие"», «голова птицы» — в «цаплю, спрятавшуюся за дубом», «корона» в верхней центральной части табл. IV(с-положение) — в «царевну-лягушку», видимую во всем пятне. Маленькие белые пятна в средней части табл. IV определялись как «усы», и на основании этого вся таблица узнавалась как «лицо Сереги». Самые наружные боковые части табл. V расценивались как «нога и хвост лошади», что приводило к следующему ответу на всю таблицу: «кони уходят в какую-то черную бездну».

Приведем примеры конфабуляторных комбинаций. Красные пятна табл. II и сверху, и снизу объединялись в «части рака, заслоненные чем-то черным». Табл. III определялась как «две кумушки, суетящиеся над ребенком», при этом «ребенок» состоял из серого центра нижней центральной темной области, центрального красного пятна и белого пространства между указанными пятнами (сочетание в одном ответе конфабуляторной комбинации и смешения фигуры и фона).

Часты были конфабуляторные достраивания, например: «если подрисовать сюда нижние резцы, получится волчья пасть». Нередко такие достраивания предлагались в окружающем то или иное пятно белом фоне. Например, длинные желтые отростки в верхней части табл. IX определялись как «ребра», и на основании этого прилежащая к ним часть белого фона определялась как «грудная клетка». Или центральное красное пятно на табл. III, оцененное как «красный бант», достраивалось в белом поле до «рыжей девочки с красным бантом».

Порой больные не утруждали себя даже достраиванием. Например, табл. II оценивалась как «орел», поскольку верхнецентральная коническая область была определена как «голова орла». На просьбу показать орла больная заявила, что она его не видит, а «чувствует на расстоянии».

У больных рассматриваемой группы не отмечалось характерного для здоровых испытуемых превалирования фигуры над фоном. Они часто включали в свои ответы фрагменты белого фона, при этом и сами пятна, и расположенные рядом с ними участки белого фона воспринимались как равноценные образы. Например, в верхней белой части табл. IX виделся сидящий спиной к зрителю человек, а в прилежащих желтых участках — щекочущие его черти. В табл. III одновременно выделялись и элементы пятен, и прилежащие к ним участки белого фона; при этом первые оценивались как «любящие друг друга люди», а вторые — как «сводники». Белое пятно в середине табл. II оценивалось как «дорога в снегу», а окружающие черные пятна — как «голые серые кусты» по ее сторонам. На табл. VII в с-положении центральный белый участок воспринимался как «гриб атомной бомбы», а прилежащие участки пятен как «убегающие от взрыва девочки».

В ряде ответов наступало полное смешение фигуры и фона, когда граница между белыми и окрашенными участками не определялась и они оценивались как единый образ. Например, вся табл. II воспринималась как бабочка с белым туловищем или белые и прилежащие красные части той же таблицы — как «церковь» или белое пятно на табл. IX как «жук», а желтые отростки — как его «усы». Табл. III в с-положении была расценена как «"поминальное целование", при котором две женщины целуют старушку, лежащую в фобу». В образ старушки вошел серый центр центральной темной области, центральное красное пятно и лежащий между ними фрагмент белого фона (рис. 11.6, а также рис. 11.7).

В многочисленных феноменах патологических вербализаций нередко отмечалось игнорирование формы, величины пятен, соотношений между ними, невозможность сочетаний называемых образов в топическом, логическом или временном аспектах. Например, в табл. I усматривались «белки, сидящие на дереве», но при этом не учитывалось, что по своим размерам «белки» превышали «дерево». Или табл. IX оценивалась как "атомный взрыв", снятый в разные моменты времени: вспышка, облако дыма и гриб».

Часто определялись фабулизированные комбинации: «заяц с крыльями», «морской конек с человеческим лицом», «свинья с хоботом», «птица с хвостом, как у животного», «стрекоза с копытами».

Нередко в ответах больных складывались маловероятные и вовсе невозможные комбинации, персонажам приписывались неадекватная активность: «олень с прической, как у битлов», «волк в кепке», «кролик с сигаретой», «морские свинки зацепились за бабочек», «добрый вампир», «летящий волк», «заяц волочит за головы двух женщин» (рис. 11.8).

Перечислим другие феномены с соответствующими примерами.

Феномен «принудительного цвета». Табл. VIII, боковые розовые области — «динозавр красного цвета вышел на охоту; обычно он бывает зеленым»; верхние боковые синие пятна табл. X — «пауки, только почему-то они голубого цвета».

Феномен «прозрачности». Табл. III в с-положении определялась как «страшное насекомое с больным сердцем» (центральное красное пятно).

Фабулизация. Табл. IX, обе оранжевые области в с-положении — «братья, которые ищут утопленника»; табл. I, с-положение — «истребитель МИГ-21, он будет бомбить Карачи».

Диссоциация симметрии. Табл. VII — это «феи, добрая и злая. Добрая — курносая, а у злой — нос с горбинкой».

Символика. Центральное красное пятно табл. III — «это символика ритуального обряда, символ того, что объединяет мысли и действия людей».

Абстракция. Табл. III — «путь к безразличию», табл. IX — «плохой сон», средняя область табл. I в с-положении — «гитара», а вся остальная часть таблицы — «исходящие из нее звуки»; искусственно выделенный прямоугольник в нижней части табл. VI — «стихи Маяковского»; табл. V — «звон музыкальных труб»; табл. X — «стирание границ между нациями».

Некоторые из абстрактных ответов можно было отнести к «импрессионистическим», т. е. отражающим настроение. Табл. VI — «могильное, гробовое, большой пессимизм»; табл. V — «этот полукруг вызывает у меня хорошее настроение. Хочется ярко одеться и бегать и прыгать по автомагистрали в горах с какой-нибудь девочкой. Конкретного образа никакого нет».

Абсурдные ответы. Верхняя половина табл. I — «Китай. Вот Шанхай, рядом чанкайшисты, а тут Владивосток».

Неопределенность ответа. «Рождение чего-то нового», «что-то зловещее», «что-то радужное».

Аутистическая логика. «Здесь изображена добрая фея, потому что она вышла из темного леса», «похоже на легкие, потому что симметрично».

Ссылки на предшествующий ответ. Табл. III в с-положении — «человек с поднятыми руками», а затем та же таблица в обычном положении — «он восхищен талантом этих балерин» (верхнебоковые красные пятна).

Ссылки на себя. «Мой отец, это его взгляд», «похоже на мое лицо», «ус моего кота», «две родинки на моей голове».

Ответы по положению. «Северный полюс, потому что он наверху».

Амбитендентность. Табл. III — «две фигуры колдуют над чашей с адским зельем. С одной стороны, они сотрудничают, с другой — пытаются отнять чашу друг у друга»; табл. II — «две женщины и ссорятся, и играют, касаются друг друга ладонями».

Патологические расстройства проявлялись и в содержании ответов. Отмечалось много деструктивных интерпретаций: «раздавленный червяк», «дерево, сраженное молнией», «слон с отрезанным хоботом», «отрубленные, окровавленные головы людей», «оборванные кишки», «заражение легких табаком-никотином у заядлого курильщика», «садисты расплющили чьи-то мозги под прессом», «медведь, которому вырвали кишки, а потом распластали».

В ряде ответов определялись тревога, переживание внешней угрозы, агрессия: «две руки, они просят о помощи», «человек, который терзается муками», «человек проваливается в бездну, это символ беды», «раскаленная лава», «атомный взрыв», «люди несут на плечах тяжелые каменные глыбы» (движение, требующее большого напряжения), «страшные мучения перед смертью двух влюбленных», «толстяку заливают глотку горячей смолой», «кровожадная пасть поглощает все живое», «смерть, череп с кровавыми глазами».

При этом в большинстве случаев больные не осознавали факта, что их личностные свойства играют активную роль в этих перцепциях, и были убеждены, что каждый может увидеть их таким же образом. Только один из больных, художник по специальности, сам заметил, что тематика и оформление его рисунков изменились под влиянием болезни: «Последнее время в моем творчестве появились насилие и кровь, садизм и патология. То, что я вижу, обязательно должно развалиться, расплавиться, упасть. Злость появилась к людям... Было насилие к ним, я их деформировал».

Своеобразной особенностью описываемых больных были указания на необычно выделенные части тела животных и человека: «нижняя часть морды кошки», «губы человека», «шея», «грудная клетка с руками», «таз, крестец и ноги», «нижняя челюсть обезьяны». Один из больных увидел в табл. III «грудь швейцара» без головы и остальных частей тела (рис. 11.9).

Иногда отмечались указания на половые органы и сексуальные акты: «старый, сморщенный, больной половой член» (одновременно фабу-лизация), «любовные отношения между мужчиной и женщиной».

Нередки были случаи, когда в одном и том же ответе определялось сразу несколько феноменов. Например, ответ на желтые пятна табл. IX: «желтые черти держат радугу над миром. Это начало мира. Мир начался с измены. Ведь Иуда изменил Христу. Желтый цвет — цвет измены. Этот изменчивый цвет завтра станет нормальной радугой». Здесь определяется целый ряд патологических феноменов: принудительный цвет («желтые черти»), символика цвета, резонерство и соскальзывание. Боковые розовые области табл. VIII — «усталый леопард, очень красный» — (почему красный?) — «от натуги, чрезмерно переел». Здесь имеет место фабулизация («усталый»), принудительный цвет, аутисти-ческая логика (красный «от натуги»).

Средняя часть табл. V определялась как «туловище и ноги человека», верхняя часть которого «защемлена и сплюснута густой темнотой» (выделение необычной части человеческого тела, конфабуляторное достраивание, абстракция, переживание внешней угрозы). В табл. VIII были выделены верхняя часть красного пятна в медиальных отделах таблицы, нижняя часть синего пятна и белый промежуток между ними — «если сюда еще язык дорисовать, то получится, что человек открыл рот и язык высунул» (выделение редкой детали, указание на редко называемую часть человеческого тела, конфабуляторное достраивание, смешение фигуры и фона с плохой формой).

Перечислим все патологические феномены, отмечавшиеся в описываемой группе больных. Фабулизации отмечались 56 раз, конфабуляторные ответы — 48, невозможные и маловероятные комбинации — 16, неадекватная активность — 6, фабулизированные комбинации — 14, контаминации — 5, текучесть перцепций — 4, феномен «прозрачности» — 2, объемное видение — 7, смешение фигуры и фона — 29, символика — 20, абстракция — 24, аутистическая логика — 7, неологизмы — 2, абсурдные ответы — 8, неопределенные ответы — 4, резонерство — 4, ответы по положению — 2, амбивалентность — 10, ссылки на предыдущий ответ — 10, ссылки на себя — 4, диссоциация симметрии — 9, принудительный цвет — 11, указания на необычные части тела людей и животных — 14, указания на тревогу — 45, деструкции — 39, указания на агрессию — 10, указания на кровь — 7, ответы с сексуальной тематикой — 9. Всего у 30 рассматриваемых больных определялось 426 патологических феноменов, в среднем по 14 феноменов на одного испытуемого. В данной группе не отмечалось ни одного больного, у которого не было бы вовсе этих феноменов. Приведем пример.

Больная С, 47 лет, образование высшее, работает экономистом. Психически больна с 37 лет, когда нарушился сон, появилась тревога. Чувствовала, что с ней происходит что-то необыкновенное, было ощущение телепатического общения. Лечилась в психиатрической больнице в течение 2 мес. После выписки состояние было удовлетворительным, продолжала работать по специальности.

За несколько месяцев до настоящего поступления стала замечать настойчивое внимание со стороны окружающих. Считала, что они ее осуждают. Чувствовала, что они делают ей какие-то намеки. Оценивала это как проверку на благонадежность. Испытывала тревожное ожидание чего-то страшного. Заподозрила, что у нее в зубе установлено особое устройство, благодаря которому все происходящее с ней становится известным соответствующим органам.

По ночам стала видеть на стене перед собой движущиеся цветные картинки, проникнутые символикой, появилось ощущение, что на ее мысли кто-то воздействует извне. Решила, что инопланетная цивилизация пытается через нее установить контакт с землянами, а ее выбрали в качестве «синхронного переводчика». В таком состоянии поступила в стационар.

Диагноз: шизофрения приступообразно-прогредиентная, тревожно-депрессивный синдром.

Заключение. У больной с тревожно-депрессивным синдромом в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении при большом количестве ответов отмечаются необычно высокий удельный вес интерпретаций группы Dd (36%), снижение процента ответов с четкой формой, большое количество указаний на движение и цвет и 40 патологических феноменов, свидетельствующих о расстройствах мышления.

20 больных рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией (8 мужчин и 12 женщин) были изучены в межприступном периоде, когда отмечалось полное исчезновение продуктивной симптоматики с наличием критики к бредовым расстройствам. 12 больным таблицы Роршаха давались сразу после окончания острого периода приступа, 8 — спустя несколько лет после него.

По сравнению с больными в остром аффективно-бредовом состоянии больные в положении ремиссии давали меньше ответов (Rep = 24,1), меньше указаний на необычные детали (Ddcp = 4,4%), на движение и на цвет (Мер = 1,6, SCcp = 2,7). У них отмечался более высокий процент ответов с четкой формой (F+%cp = 74,5), большее количество ответов по животным (А%ср = 55,3) и популярных (Р%ср = 31,2), увеличивалось количество персевераций (в среднем 12,8%)Г

Значительно уменьшилось количество патологических феноменов. Из последних чаще всего встречалось смешение фигуры и фона (15 раз). Например, одна из больных оценила табл. II как «пасть волка», с белым носом посередине, кровавыми глазами вверху и красным языком внизу (рис. 11.10).

Ответы, отражающие тревогу, отмечались трижды, деструктивные образы — 4 раза, остальные патологические феномены у больных этой группы были единичны. Ни разу не определялось ни контаминации, ни текучести перцепций, ни объемного видения, ни абсурдных ответов. Как правило, патологические феномены сохранялись у больных некоторое время после окончания приступа. У больных, перенесших приступ несколько лет назад, патологических феноменов обычно не было. У них, особенно после повторных приступов, чаще определялось обеднение восприятия со склонностью к увеличению числа популярных ответов, тенденция к стереотипии и однообразие содержательной стороны ответов.

У 20 больных аффективно-бредовой приступ проявлялся в виде острого парафренного синдрома. Этот синдром выражался в сочетании экспансивно-маниакального аффекта с фантастическим острым чувственным бредом величия и психическими автоматизмами. Больные называли себя необычными людьми, наделенными особыми способностями, знающими множество языков, готовыми делать крупные открытия и определять ход мировой политики. Они утверждали, что общаются с давно умершими и живущими ныне великими людьми, причисляли себя к их родственникам, называли себя «президентами мира», заявляли, что вызывают землетрясения и передают энергию из космоса на Землю. Посторонние силы (бог, инопланетяне) управляли их поведением, мыслями и чувствами, превращая их в роботов. Нередко всех окружающих они делили на два лагеря, ведущих между собой непримиримую борьбу, в центре которой находились они сами.

Трактовка пятен Роршаха у больных этой группы в целом напоминала трактовку других больных с аффективно-бредовыми приступами, но отличалась от них рядом особенностей. В рассматриваемой группе был выше удельный вес целостных интерпретаций, и среди последних чаще определялись ответы с плохой формой, снижался удельный вес ответов с четкой формой и увеличивалось количество персевераций.

Патологических феноменов было много. По сравнению с описанными выше другими больными с аффективно-бредовыми приступами в большей степени была выражена текучесть представлении, чаще встречались контаминации. Например, на табл. V был дан следующий ответ: «еще меньше Земля станет (предыдущую таблицу больная назвала "Землей"), типа зайца, если будем не спать» (соскальзывание) — (где заяц?) — «вот он, летящий» — (а бывают «летящие зайцы»?) — «раз летучие мыши бывают, значит, есть и летящие зайцы».

Несколько реже, чем у других больных с аффективно-бредовыми приступами, встречались ответы со смешением фигуры и фона, хотя указаний на фрагменты белого фона было мало. Так, одна из больных увидела в средних частях табл. III «страшное мужское лицо» (рис. 11.11). Нередко отмечались конфабуляторные ответы. Например, «женщина» узнавалась по «волосам», а «петухи» — по красным гребешкам. Типичным примером конфабуляторного достраивания может служить ответ «морской конек» на верхнюю оранжевую область табл. IX. При этом «тело» конька пересекало зеленую область, а его «хвост» располагался в прилежащем к пятну белом фоне (рис. 11.12).

Чаще встречались фабулизации и абсурдные ответы, совершенно оторванные от формы пятен и представляющие собой не прямые впечатления от них, а вторичные или даже третичные ассоциации. Вот пример фабулизации. Табл. X, верхнее боковое синее пятно — «очень страдающее насекомое. Ему больно. Оно думает, что ему будет еще хуже, так что дальше некуда. Оно обречено на бесконечные мучения» — (как Вы это определили?) — «у него больной глаз (крошечный фрагмент белого пятна)».

А вот примеры абсурдных ответов. Табл. IX — «пулемет. Когда пулемет перегревается, от него идет пар, который создает такой же спектр из солнечных лучей»; табл.\Т — «Токио. Там есть поляна камней, а это все осколки скалы»; та же таблица — «штат Массачусетс» — (почему?) — эта часть (верхняя) напоминает американского орла»; табл. V — «белый пароход» — (почему?) — «я представил себе американскую подводную лодку и в противопоставление этой угрозе и черному цвету летучей мыши у меня возникли мысли о белом пароходе».

Тот же компонент абсурдности, допущения любых Сочетаний и возможностей нередко прослеживается и в других патологических феноменах. Табл. III — «женщины с куриными головами и мужскими половыми органами»; табл. V — «бабочка с волчьей пастью» (фабулизированные комбинации); табл. VI — «рождение ребенка. Он выходит из матки, вырывается и взлетает» (фантастический ответ с неадекватной активностью персонажа).

Вот список патологических феноменов, выявленных у больных этой группы: фабулизации — 49 раз, конфабуляторные ответы — 29, невозможные и маловероятные комбинации — 11, неадекватная активность — 7, фабулизированные комбинации — 15, контаминации — 9, текучесть перцепций — 7, феномен «прозрачности» — 4, объемное видение — 2, смешение фигуры и фона — 17, символика — 14, абстракция — 13, аутистическая логика — 5, соскальзывание — I, абсурдные ответы — 15, неопределенные ответы — 3, резонерство — 1, ответы по положению — 2, амбивалентность — 3, ссылки на предыдущий ответ — 4, ссылки на себя — 6, диссоциация симметрии — 7, принудительный ответ — 1, указания на необычные части людей и животных — 10, указания на тревогу — 43, деструкции — 25, указания на агрессию — 7, указания на кровь — 13, ответы с сексуальной тематикой — 16. Всего у 20 рассматриваемых больных определялось 339 патологических феноменов, в среднем по 17 на одного испытуемого. Больных, вовсе не дававших патологических феноменов, в данной группе не отмечалось.

10 больных изучались при помощи теста Роршаха в период ремиссии после перенесенного острого парафренного приступа в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении. Болезненные переживания у них исчезали, но критика к ним оставалась недостаточной. Большинство из этих больных были благодушными, малоактивными, много времени проводили в постели.

Как и у больных с острым парафренным приступом, у этих испытуемых определялось много целостных ответов (W%cp = 55,3%), основную часть которых составляли интерпретации с плохой формой (W-%cp = 35,5%). Процент ответов с четкой формой оставался низким (Р+%ср ⁼ 51,3%). Увеличивалось количество ответов по животным (А%ср = 58,7%), появлялось большое количество персевераций (в среднем 30,7%).

Количество патологических феноменов по сравнению с состояниями в момент приступа значительно уменьшалось. Чаще других определялись фабулизации и конфабуляторные ответы. Совершенно исчезали ответы со смешением фигуры и фона, фабулизированные комбинации, абсурдные ответы и указания на тревогу, деструкцию и агрессию. Всего на группу в 10 больных определялось 17 патологических феноменов.

Следующую группу составили 30 больных (15 мужчин и 15 женщин) прогредиентной шизофренией с систематизированным персекуторным бредом. В 17 наблюдениях он проявлялся синдромом Кандинского-Клерамбо, при котором бред преследования и воздействия сочетался с псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Больные утверждали, что соседи, цыгане, «шайки», «агенты КГБ», «телепаты» преследовали их и оказывали на них влияние посредством гипноза, биополя, ультразвука, лазера и компьютеров. Они жаловались, что преследователи воздействовали на их чувства, изменяли их настроение, узнавали их мысли и сообщали об этом окружающим, давали им мысленные команды или вкладывали в голову «чужие мысли». Им казалось, что преследователи вызывают у них спазмы в груди, бульканье в животе, зуд в области анального отверстия, «крутят» им суставы рук, вызывают «отслойку сетчатки» и «расщепляют мозги». Голоса внутри головы путали их мысли, угрожали им, заставляли заниматься онанизмом и совершать движения помимо их воли.

У пяти больных ведущее место в клинической картине занимали псевдогаллюцинации. Голоса угрожали больным, бранили их, сообщали о смерти родных; явления психического автоматизма отступали при этом на второй план.

Наконец, у восьми больных клиническая картина болезни исчерпывалась систематизированным интерпретативным бредом преследования, отравления или колдовства без галлюцинаций и явлений психического автоматизма.

При интерпретации пятен Роршаха больные этой группы давали небольшое количество ответов (в среднем 19,8). Количество целостных интерпретаций равнялось в среднем 35,3%. По сравнению с больными другими формами бреда у них отмечался сравнительно высокий процент ответов с четкой формой (F+%cp = 77,1%), умеренное количество кинестетических и сравнительно мало цветовых ответов. Определялось сравнительно много ответов по животным и персевераций. Патологические феномены встречались редко. На всю группу в 30 человек определялось 2 ответа с тревогой, 13 с деструкцией, 6 с агрессией и 4 фабулизированные комбинации. В целом роршаховские протоколы у больных этой группы ничем не отличались от протоколов здоровых взрослых испытуемых. Эту способность больных параноидной формой шизофрении к «нормальной» интерпретации пятен Роршаха отмечал Лехман [180]. Приведем пример.

Больной Б., 42 лет, образование высшее, работает инженером по эксплуатации судовых установок. Заболел 6 лет назад, когда во время ночной вахты у него появилось половое возбуждение. Решил, что это состояние вызвала у него официантка, зашедшая к нему в каюту. Спасаясь от нее, перешел на другую работу. Несмотря на это, появились ощущения, что эта женщина передает ему свои мысли, управляет его эмоциями, вызывает у него боли в сердце и неприятные ощущения в половых органах. Через 3 года лечился в психиатрической больнице, выписался оттуда без эффекта. Продолжал испытывать на себе воздействие официантки. Потерял сон и аппетит, испытывал неприятные ощущения в сердце. Самостоятельно обратился к психиатру с просьбой избавить его от преследования.

При беседе всесторонне ориентирован, доступен контакту. Жалуется на жжение, боли и чувство напряжения в половых органах, считает, что они вызваны той же женщиной из чувства мести. Слышит ее смех, ведет с ней «мысленный диалог», ощущает, как она воздействует на его движения и не дает ему поднять глаза и голову.

Диагноз: шизофрения параноидная. Непрерывное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.

211

Заключение. У больного прогредиентной шизофренией с идеаторными, сенсорными и моторными автоматизмами трактовка пятен Роршаха близка к таковой у здоровых испытуемых.

Последнюю группу составили 20 больных параноидной шизофренией с хроническим парафренным синдромом. Это состояние развивалось на поздних этапах заболевания, спустя десятилетия от его начала. На первый план у этих больных выступали фантастические идеи величия и высокого происхождения, конфабуляторные и псевдогаллюцинаторные переживания. Больные называли себя детьми и внуками известных людей, обладателями несметных богатств, большими учеными, разгадавшими великие тайны природы и обеспечившими бессмертие всех людей на Земле, религиозными и государственными деятелями, волшебниками, королями, богами, создателями «мировой космической цивилизации». Такие больные мысленно общались с руководителями государств, давали им советы в управлении народами и сами принимали от них указания. Они находились под влиянием космического разума, являлись объектами преследования мировых сил зла. Все больные с данным синдромом обнаруживали кататонизацию моторной сферы, эмоциональное опустошение и разноплановость мышления.

При трактовке пятен Роршаха больные этой группы давали мало ответов. Отмечался высокий удельный вес целостных интерпретаций (W%cp = 56,9%) значительная часть из них относилась к ответам с плохой формой (W% = 31,6%). Резко снижался удельный вес ответов с четкой формой (F+%cp = 52,5%), уменьшалось количество кинестетических интерпретаций, увеличивалось количество персевераций (перс.%ср = 26,8%).

У многих больных этой группы отмечались патологические феномены. Большинство из них характеризовались крайней произвольностью, оторванностью от формы пятен, фантастичностью содержания. Самыми распространенными из феноменов были фабулизации и конфабуляторные ответы. Вот пример фаб Табл. III, с-положение — «это инопланетяне. Две рыбы взяли в плен двух землян. Остальные земляне пытаются удрать. Им мешает полярное поле. Если убрать силы этого поля, все земляне сразу улетят далеко». Примеры конфабуляторных ответов: одна из зеленых областей табл. IX обозначалась как «туловище петуха», в связи с тем что зеленые полоски определялись как «петушиный хвост»; в верхней части табл. VI выделялись «голова и усы», и на основании этого всей таблице давалось название «доисторического человека».

Нередко давались также неопределенные, абсурдные ответы и абстракции. Табл. VIII — «что-то радужное»; табл. IX — «что-то мирное»; табл. X — «иерархия власти», «страна на грани гражданской войны», «лесное чудачество» (на вопрос, как больной догадался об этом, он ответил: «по запаху свежих листьев»); табл. II — «рельеф Каспийского моря». Как и у больных с острыми парафренными состояниями, определялся контраст между фантастичностью бредовых идей и бедностью содержательной стороны ответа. Эту особенность, т. е. крайне бедную продукцию в ответах на таблицы Роршаха у больных шизофренией с пышным фантастическим бредом, отмечал и Ю. С. Савенко [68].

Вот список патологических феноменов, выявленных у больных рассматриваемой группы: фабулизации — 15, конфабуляторных ответов — 17, неадекватной активности — 3, фабулизированных комбинаций — 4, контаминации — 1, текучесть перцепций — 4, смешение фигуры и фона — 6, символики — 3, абстракций — 5, аутистической логики — 4, абсурдных ответов —11, неопределенных ответов — 4, ответрв по положению — 1, ссылок на себя — 7, принудительный цвет — 1, резонерство — 1, соскальзывание — 4, разорванность речи — 3, неологизмов — 6, указаний на необычные части людей и животных — 1, указаний на тревогу — 2, деструкции — 4, указаний на агрессию — 4, ответов с сексуальным содержанием — 2, указаний на кровь — 3. Всего у 20 рассматриваемых больных определялось 116 патологических феноменов, в среднем по 5,8 на одного испытуемого.

Механизмы, обусловливающие те или иные особенности трактовки пятен Роршаха у больных шизофренией с бредовыми расстройствами, их связь с нарушениями восприятия и лежащие за ними закономерности патогенеза остаются неясными. Роршах [220] полагал, что тенденция к даче целостных ответов соответствует стремлению больных к систематизации бредовых идей. Вайнер [251], наоборот, считал, что тенденция усматривать в таблицах мелкие и необычные детали свидетельствует о чрезвычайной чувствительности больных к тонким нюансам своего окружения и склонности приписывать особое значение совершенно незначительным событиям. Эти замечания не лишены интереса, но они основываются на выделении лишь одной особенности трактовки пятен и поэтому носят ограниченный характер. Между тем роршаховские протоколы позволяют оперировать не отдельными признаками, а их комплексами, синдромами, присущими тем или иным формам бреда.

Ариети [189] постулировал, что при острой шизофрении происходит возвращение к ранней примитивной стадии перцепции, на которой имеет место восприятие отдельных частей без организации этих частей в целостный образ. Но такой стадии попросту не существует. Как было показано выше, дошкольники начинают воспринимать целостные образы раньше, чем отдельные детали пятен.

По мнению Матуссека [192], при остром чувственном бреде больные выделяют отдельные составные части восприятия из их естественной взаимосвязи, фиксируются на частностях, застывают на рассмотрении определенных объектов восприятия и не могут перевести взор на другие объекты.

Чтобы оценить, о чем могут свидетельствовать показатели теста Роршаха у больных с бредовыми формами шизофрении, рассмотрим, как они меняются в зависимости от синдрома и формы течения болезни (табл. 11.1).

О чем говорят эти цифры? Временные показатели примерно одинаковы во всех рассмотренных группах, за исключением некоторого уменьшения среднего времени реакции при острых парафренных приступах. Общее количество ответов с ремиссиями (группы 2-я и 4-я) уменьшается по сравнению с цифрами этого показателя у больных с острыми бредовыми состояниями (группы 1-я и 3-я). Снижается этот показатель и при хроническом парафренном синдроме.

Удельный вес целостных ответов (W%) ниже всего при систематизированном интерпретированном бреде и наибольших величин достигает во всех парафренных группах — 3-й, 4-й и 6-й. В каждой из этих парафренных групп удельный вес целостных ответов с плохой формой (W-%) превышает 30%, в то время как в остальных группах он значительно меньше. Показатель D% находится в реципрокных отношениях с показателем W% и поэтому самостоятельного значения не имеет. Удельный вес ответов ни необычные детали (Dd) выше всего при острых бредовых состояниях (группы 1-я и 3-я) и отчетливо снижается при ремиссиях (группы 2-я и 4-я). Процент ответов с четкой формой (F+%) приближается к нормальному у больных с ремиссиями после аффективно-бредовых приступов (группа 2-я) и при систематизированном интерпретативном бреде (группа 5-я). До самых низких цифр опускается этот показатель во всех трех парафренных группах (3-я, 4-я и 6-я).

Количество ответов по движению выше всего при острых бредовых приступах (группы 1-я и 3-я) и ниже всего у больных с ремиссиями после парафренных приступов (группа 4-я) и с хроническим парафренным синдромом (группа 6-я). Показатели «суммы цвета» самых высоких цифр достигают при острых бредовых приступах (группы 1 -я и 3 -я). Процент ответов по животным, считающийся показателем стереотипии мышления, выше всего у больных с ремиссиями после приступов (группы 2-я и 4-я) и при систематизированном интерпретативном бреде (группа 5-я). Удельный вес популярных ответов выше всего при интерпретативном бреде (группа 5-я). Персевераций больше всего в ремиссиях после парафренных приступов (группа 4-я) и при хроническом парафренном синдроме (группа 6-я); при острых парафренных приступах (группа 3-я) и систематизированном интерпретативном бреде (группа 5-я) их количество также выше обычного.

Если рассматривать отдельные группы целиком, то можно отметить, что ближе всего к «нормальным» стоят показатели у больных с ремиссиями после аффективно-бредовых приступов и с систематизированным интерпретативным бредом (группы 2-я и 5-я), но в обеих этих группах отмечается тенденция к стереотипии (показатели А%, Р%, перс.%). У больных с острыми бредовыми приступами (группы 1-я и 3-я) определяется увеличение удельного веса ответов на необычные детали, высокие цифры показателя «суммы цвета» (отражение аффективной напряженности?) и наибольшее количество патологических феноменов.

Наконец, у всех больных с парафренными синдромами (группы 3-я, 4-я, 6-я) отмечаются самые высокие цифры показателей W%, W-%, самые низкие значения показателя F+%; у хронических парафренных больных (группы 4-я и 6-я) определяется меньше всего кинестетических интерпретаций (М) и больше всего персевераторных повторений. Все эти измененные показатели имеют отчетливую «органическую окраску», не исчезающую и в состояниях ремиссии после острых парафренных приступов. Это позволяет предположить, что парафренные синдромы развиваются на «органической почве». С. Г. Жислин [40] отметил, что появление парафренной симптоматики в молодом возрасте во всех случаях обусловливалось патологически измененной почвой, как правило, органической недостаточностью. Полученные нами данные позволяют распространить этот вывод не только на молодой возраст, но и на более старшие возрастные группы.

Патологические феномены требуют специального разбора. Их условно можно разделить на 3 группы. Феномены первой группы: текучесть перцепций, контаминации, объемное видение, смешение фигуры и фона, диссоциация симметрии — следует, по-видимому, отнести к чисто перцепционным расстройствам, т. е. к нарушениям восприятия. Всех их объединяет необычное, нестандартное, «негештальтное» видение. При феномене текучести перцепций очертания образов искажаются, изменяются в продольном и поперечном размерах, накладываются друг на друга. В контаминациях и в объемном видении также проявляется текучесть перцептуальных границ, неспособность к независимому удержанию какой-либо одной перцепции. Основной причиной появления диссоциации симметрии нам представляется чрезмерное внимание к маленьким участкам пятен, что позволяет больным усматривать различия в тех симметричных крупных участках пятен, которые здоровые испытуемые воспринимают как абсолютно идентичные.

Полная противоположность этому феномену — смешение фигуры и фона. Отмечая способность некоторых больных шизофренией давать «совершенно непостижимые слияния фигуры и фона с плохой формой», Бом [98] расценил такие ответы как «гештальт-психологическое следствие распада структуры их мышления». В этой несколько туманной формулировке все же прослеживается указание на то, что ответы со смешением фигуры и фона отражают некий способ восприятия, отличающийся от обычного, настроенного на выделение наиболее часто встречающихся образов — «гештальтов».

При смешении фигуры и фона страдает избирательность нашего восприятия, не позволяющая нам в обычных условиях одновременно воспринимать и фигуру, и фон; один из этих двух компонентов, чаще фигура, обязательно выйдет на первый план. Вайнер [251] связал этот феномен с более глобальным, менее избирательным восприятием у больных шизофренией. Наши наблюдения подтверждают эту точку зрения. По-видимому, в основе этого феномена лежит изменение основного способа нашего восприятия. Иными словами, корковые зрительные поля у здоровых людей и у больных с аффективно-бредовыми психозами можно представить себе как приемники, настроенные на восприятие разных пространственных частот. При настройке на «обычную» частоту пятна Роршаха будут восприниматься преимущественно фрагментарно, небольшими участками, и различия между фигурой и фоном проявятся достаточно четко. При переходе на более высокие частоты испытуемые будут фиксировать маленькие участки пятен, что может обусловить появление феномена диссоциации симметрии. При переходе на способ восприятия посредством более низких частот пятна будут восприниматься более глобально, отдельные фрагменты пятен будут игнорироваться и граница между фигурой и фоном перестанет восприниматься. Указываемый при этом образ чаще всего будет иметь плохую форму, так как при глобальном недифференцированном восприятии очертания пятен воспринимаются нечетко. Одновременно с этим будет восприниматься больше цветовых образов: согласно данным В. Д. Глезера [29], цветовые пространственно-частотные каналы в отличие от ахроматических более низкочастотны.

Низкие пространственные частоты играют большую роль при значительных размерах зрительных стимулов, уменьшении экспозиции или освещенности [246], вто время как зрительные каналы, настроенные на более высокие частоты, требуют более длительной стимуляции [56, 163]. Низкие пространственные частоты обеспечивают «гештальт-ный» способ восприятия зрительных стимулов [146]. Высказывалась гипотеза, что при зрительном восприятии левое полушарие более восприимчиво к высоким пространственным частотам, а правое — к более низким [232, 246], но экспериментальная проверка этой гипотезы дала противоречивые результаты [163, 197].

Поданным Швартца и Винстеда [229], больные параноидной формой шизофрении более быстро, чем здоровые испытуемые, осуществляют переработку зрительных паттернов, связанных только с высокими пространственными частотами; во всем остальном их способы переработки зрительной информации не отличаются от нормальных.

В целом, сопоставляя полученные нами данные с литературными, можно предположить, что больные с параноидным бредом в своем восприятии относительно чаще, чем больные с другими формами бреда, используют высокие пространственные частоты, больные с парафренными синдромами — низкие пространственные частоты, а у больных с аффективно-бредовыми приступами (группы 1-я и 3-я) наступает дезорганизация восприятия, для которой характерна частая смена разных видов пространственных частот.

Вторую группу патологических феноменов: фабулизации, невозможные и маловероятные комбинации, неадекватную активность, фабулизированные комбинации, феномен «прозрачности», символику, абстрактные ответы, аутистическую логику, абсурдные и неопределенные ответы, резонерство, ответы по положению, амбивалентность, ссылки на предыдущий ответ и на себя, принудительный цвет, указания на необычные части людей и животных — следует отнести к нарушениям мышления. В этих феноменах мало внимания уделяется конкретным характеристикам пятен либо увиденное трактуется чересчур буквально. Это проявляется в игнорировании формы и величины пятен, соотношений между ними, невозможности сочетаний называемых образов в топическом, логическом или временном аспектах, чрезмерной обобщенности или, наоборот, в конкретности и эгоцентричности мышления больных.

Что касается конфабуляторных ответов у больных шизофренией, то в этом феномене могут проявляться как расстройства восприятия, так и нарушения мышления. Некоторые из них сходны с конфабуляторными расстройствами, возникающими при правосторонних очагах поражения у больных с органическими заболеваниями мозга, и близки к зрительным агнозиям. Но большинство конфабуляторных ответов у больных шизофренией относятся к конфабуляторным достраиваниям и обусловлены нарушениями мышления.

Наконец, третья группа патологических феноменов: указания на тревогу, агрессию, деструкцию и кровь — относится исключительно к категории содержания и отражает аффективную напряженность больных с острыми аффективно-бредовыми психозами. Больше всего патологических феноменов отмечалось при острых аффективно-бредовых приступах (группы 1-я и 3-я); в состояниях ремиссии (группы 2-я и 4-я) количество их резко уменьшалось. У больных с систематизированным интерпретативным бредом отмечались только феномены третьей группы (ответы с деструкцией и агрессией) и практически не было феноменов первых двух групп. Наконец, у больных с хроническим парафренным синдромом снова появляются феномены первых двух групп, в то время как феномены третьей группы представлены единичными ответами. Не говорит ли такое распределение различных феноменов в зависимости от формы течения шизофрении об известной «сцепленности» феноменов первой и второй групп, при которой любой «негештальтный» способ восприятия пятен обязательно будет сочетаться с расстройствами формального мышления?

В целом особенности интерпретации пятен Роршаха при бредовых формах шизофрении отражают особенности их клинической картины: при аффективно-бредовых приступах — нарушения зрительной перцепции, мышления, аффективные расстройства, при всех парафренных синдромах — определенную органическую недостаточность, а при систематизированном интерпретативном бреде — отсутствие зрительных расстройств, склонность к детализации и выраженную тенденцию к стереотипиям.

««« Назад Оглавление Вперед »»»