.
  

© Б.И. Белый

Глава 5. Интерпретация пятен Ророшаха больными с опухолями больших полушарий мозга

Обращаясь впервые к тесту Роршаха при исследовании психических нарушений у больных с опухолями лобных долей мозга, мы первоначально рассчитывали, что данная методика даст нам дополнительные сведения о личностных особенностях испытуемых. По мере накопления фактического материала становилось все более ясно, что при опухолях тест Роршаха «не работает» как личностный. С другой стороны, были получены новые данные о зависимости ряда показателей теста от латерализации поражения. Этот факт предопределил наш подход к результатам интерпретации таблиц не только у больных с опухолями мозга, но и у всех других испытуемых. Как отмечали в своем обзоре Мясищев и соавторы [59], результаты исследования по Роршаху можно анализировать на двух уровнях: более элементарном — перцептивном и более сложном — психологическом, личностном. Первый уровень характеризуется стандартной формализованной оценкой ответов и объективным подходом, второй — более субъективен, так как зависит от квалификации и теоретических позиций исследователя. В нашей работе методика применялась преимущественно на первом уровне, для выявления особенностей зрительного восприятия.

Литературные данные об особенностях интерпретации пятен Роршаха больными с опухолями мозга бедны. Нам известна только одна работа на эту тему. Херроуэр-Эриксон [152] обследовала 25 больных с верифицированными опухолями мозга различной локализации (в том числе девять с лобными опухолями). Автор отметила у них ряд общих особенностей: малое количество, однообразие и бедность интерпретаций, т. е. превалирование самых очевидных, самых простых ответов; увеличение удельного веса целостных ответов, многие из которых воспринимались неотчетливо; уменьшение указаний на кинестезию и цвет и отсутствие ответов на светотень с указанием диффузии FK и К, т. е. ответов типа «облака» и «дым». Автор обнаружила, что «обеднение личности» было больше выражено при лобных, чем при теменных опухолях, но не выявила существенной разницы в восприятии пятен Роршаха в зависимости от латерализации опухоли и степени ее злокачественности. Несовпадение этого последнего вывода Херроуэр-Эриксон с нашими данными объясняется, возможно, сравнительно небольшим количеством ее наблюдений и тем, что из 25 обследованных ею больных только у десяти толкование пятен Роршаха определялось до операции.

В ряде работ описаны способы интерпретации пятен Роршаха больными, перенесшими лейкотомию. Суть этой операции заключается в перерыве проводящих путей, связывающих зрительный бугор с лобными долями. Данная операция способствует ослаблению бредовых идей, уменьшает эмоциональную напряженность, тревогу, депрессию и агрессивные тенденции. Однако наряду с этим теряется инициатива, развивается эмоциональное уплощение, страдают творческие способности . В протоколах Роршаха у этих больных отмечалось уменьшение общего числа ответов, склонность к буквальному описанию пятен и выделению в них самых очевидных деталей, повышенная тенденция к персеверациям и стереотипиям, увеличение количества популярных и уменьшение кинестетических образов [149, 162, 218, 242]. У больной, перенесшей операцию двустороннего удаления лобных долей, Пиотровски [209] определил по тесту Роршаха бедность и малочисленность интерпретаций, неспособность к улучшению или разработке их, большое количество цветовых ответов при одном кинестетическом, увеличение среднего времени ответа (более 1 мин.), частое употребление стереотипных и общих фраз.

М. и Г. Холл [158] впервые обратили внимание на то, что у больных с органическими поражениями мозга особенности интерпретации пятен Роршаха зависят от стороны поражения. При левосторонних очагах чаще отмечали «беспомощность» и отказы, большую зависимость интерпретаций больных от формы пятен, а при правосторонних — склонность к «фабулизации», увеличение общего числа толкований, указаний на движение и светотень и более низкий процент ответов с четкой формой. Однако авторы не указали ни число обследованных ими больных, ни особенностей их психического состояния, ни этиологии заболеваний, ни локализации поражений.

В 1972-1976 гг. в Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко мы изучили интерпретацию пятен Роршаха у 124 взрослых больных с опухолями лобных долей, в 100 наблюдениях — односторонних и в 24 — двусторонних. Диагноз во всех случаях верифицировался на операции, на секции или ангиографически. В исследование не включали больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, оперативное вмешательство на мозге или имеющих какие-либо другие органические поражения ЦНС. Преобладающее большинство обследованных больных имело высшее или среднее специальное образование.

Общими особенностями интерпретации пятен Роршаха, характерными для большинства больных с опухолями лобных долей мозга, как односторонних, так и двусторонних, были замедление среднего времени реакции и ответа, уменьшение общего числа ответов, кинестетических интерпретаций и ответов с четкой формой, бедность и однообразие образов. Степень выраженности этих расстройств нарастала по мере усиления тяжести психических нарушений.

Методика выявила ряд существенных различий в способах восприятия пятен в зависимости от латерализации опухоли лобной доли. Однако при попытке использовать результаты, полученные у всех без исключения больных с односторонними опухолями (49 с левосторонними и 51 с правосторонними), достоверные различия, определяемые стороной расположения опухоли, обнаружились только по трем показателям. При левосторонних опухолях оказалось больше среднее время реакции (tl) и процент ответов с четкой формой (F+%), а при правосторонних — выше показатель «суммы цвета» (2С). Анализируя причины столь небольшого количества различий, мы обнаружили, что у большинства больных старше 60 лет и у больных со злокачественными опухолями показатели теста не зависят от стороны поражения. Можно предположить, что в этих случаях методика Роршаха благодаря своей высокой чувствительности отражает не столько влияние латерализации очага, сколько роль общемозговых факторов.

Чтобы точнее определить, какую роль в нарушениях интерпретации пятен играет та или иная сторона поражения мозга, мы для исключения влияния общемозговых факторов ограничились исследованием только тех данных, которые были получены у больных не старше 60 лет с односторонними доброкачественными опухолями. При обработке результатов, полученных методикой Роршаха у выделенных таким образом 35 больных с левосторонними и 35 больных с правосторонними опухолями лобных долей, было обнаружено 13 достоверных различий, определяемых стороной расположения опухоли. Достоверность различий определялась по критерию Стьюдента — t, а для малых частот — по методу Фишера[63]. Полученные данные представлены в табл. 5.1.

Из табл. 5.1 видно, что при левосторонних лобных опухолях выше оба временных показателя, т. е. среднее время реакции и среднее время ответа, больше удельный вес ответов с четкой формой, образами животных и популярных ответов, персевераций и отказов, а при правосторонних — больше общее количество ответов, кинестетических интерпретаций, цветоформовых и первичных ответов по цвету, выше показатель «суммы цвета», больше конфабуляторных и целостных ответов с плохой формой.

Психические нарушения при левосторонних лобных опухолях выражались в общей заторможенности, обеднении мимики, развитии переживаний с депрессивным оттенком с последующей сменой их апатико-абулическими состояниями, в речевых расстройствах, замедлении темпа психических процессов, ухудшении вербальной памяти, снижении уровня общения, в трудностях переключения внимания и склонности к стереотипиям при относительной сохранности адекватной оценки болезни [13].

Высокие временные показатели в тесте Роршаха соответствовали заторможенности этих больных, уменьшение общего количества ответов и отказы — нарастающему обеднению речи, а высокий удельный вес образов животных, большое количество персевераций и популярных ответов отражали свойственную этим больным стереотипию мышления. В ряде наблюдений эта склонность к стереотипиям проявлялась в тесте задолго до отчетливого появления подобных расстройств в поведении больных. Приведем пример.

Больная М., 45 лет, образование высшее, работала начальником кондитерского цеха крупного ресторана. За 2 года до поступления в стационар появились головные боли и затуманивания перед глазами. В дальнейшем 1-2 раза в месяц развивались приступы головных болей с рвотами.

При беседе быстро говорила, активно жестикулировала, живо откликалась на реплики врача. В разговоре все время возвращалась к своей болезни. Высказывала беспокойство по поводу предстоящей операции, спрашивала о возможном исходе.

При экспериментально-психологическом исследовании определялась инертность при воспроизведении ритмических структур и решении задач. Не могла перенести подсказанный ей принцип решения на аналогичную группу арифметических задач. Отмечались некоторые трудности обобщения при толковании последовательных сюжетных картинок и выделении четвертого лишнего. При устном счете совершала единичные ошибки. Кривая запоминания 10 слов: 5,6, 7, 7, 10; через 1 ч воспроизводила 8 слов. Болезненно реагировала на свои неудачи при выполнении экспериментальных проб.

На операции у больной была удалена астроцитома переднемедиальных отделов лобной доли размером 5x6 см.

Заключение. У больной с доброкачественной внутримозговой опухолью передних отделов лобной доли психические нарушения при обычной беседе не выявляются и лишь при экспериментально-психологическом исследовании обнаруживаются инертность мышления и некоторое снижение уровня обобщения. Тем разительнее выступает резкое обеднение психической деятельности, выявленное при интерпретации пятен Роршаха. При достаточном количестве ответов, нормальных временных показателях и высоком удельном весе ответов с четкой формой бросается в глаза однообразие интерпретаций, чрезвычайная бедность как способов восприятия пятен, так и содержательных аспектов протокола. Ответы по форме составляют 96% всех интерпретаций; не отмечается ни одного ответа по движению или по цвету. 80% ответов — это указания на животных, 4 раза повторяется один и тот же ответ: «мотылек»; удельный вес персевераций достигает 28%, а популярных ответов — 48%. Приведенный протокол может служить примером высокой чувствительности теста Роршаха к органическому поражению мозга.

У больных с опухолями правой лобной доли психические нарушения выражались в развитии повышенного фона настроения и эйфории, недооценке тяжести своего состояния и анозогнозии, некритичности, неустойчивости внимания с повышенной отвлекаемостью и в своеобразных расстройствах зрительного восприятия. Последние проявлялись в том, что при рассматривании последовательных сюжетных картинок (карикатур Бидструпа) больные выделяли в них лишь отдельные эпизоды и, не сопоставляя их с остальными элементами, строили суждения о всей картинке в целом [13].

Такому фрагментарно-конфабуляторному толкованию сюжетных картинок соответствовали конфабуляторные ответы в тесте Роршаха, когда суждения о пятне строились на основании первичного восприятия отдельных его фрагментов и вторичного произвольного домысливания этих фрагментов до целостного образа. Приведем примеры таких ответов у больных с опухолями правой лобной доли. Табл. III — «драка кабанов», на основании выделения «копыта»; табл. VIII — «рак», в связи с тем что боковые розовые области определялись как «клешни». На той же таблице центральная темная полоса узнавалась как «ствол», и отсюда делался вывод, что все пятно представляет собой «охотничье ружье». В табл. IV в с-положении верхние крошечные выступы по средней линии были восприняты как «рожки, из которых бьет водяная струя», и на основании этого все пятно было определено как «скульптура у фонтана».

Другие особенности восприятия пятен Роршаха при опухолях правой лобной доли — это низкий процент ответов с четкой формой и увеличение количества цветоформовых и первичных ответов по цвету. Содержательная сторона ответов значительно богаче и разнообразнее, чем у больных с опухолями левой лобной доли. При этом нередко отмечаются указания на деструкцию и агрессию: «расплющенный жук», «кость погибшего животного», «высушенная бабочка», «скелет лягушки», «разрезанная змея», «что-то размозженное», «убитая распятая дичь», «разрезали животных, издеваются над животными», «окровавленные ноги», «два человека в разрезанном виде», «люди борются друг с другом», «черт поджаривает на огне бабу-ягу». Приведем пример.

Больная П., 54 лет, образование высшее, концертмейстер. За 2 месяца до поступления в стационар стала медлительной, вялой. Ослабла память. Перестала справляться с работой.

В стационаре пассивна, бездеятельна, все время лежит в постели. Понимает, что у нее подозревают опухоль, но относится к этому благодушно. Предстоящей операцией не интересуется. Внимание неустойчиво, легко отвлекаема. Кривая запоминания 10 слов: 5, 7, 5, 6, 7; через 1 ч вспоминает 3 слова и добавляет к ним 2 «лишних». Отмечаются единичные трудности толкования последовательных сюжетных картинок.

На операции у больной была удалена менингиома правой лобно-парасагиттальной области.

Заключение. У больной с менингиомой правой лобной доли психические нарушения выражались в недооценке тяжести своего состояния, ослаблении внимания и памяти, развитии апатии. В показателях теста Роршаха отмечалось малое количество ответов, преобладание целостных ответов, значительное снижение показателя F+%, один конфабуляторный ответ, один ответ с указанием на деструкцию и один — с указанием на агрессию. Несмотря на малое количество ответов, способы восприятия пятен значительно богаче, чем в первом наблюдении: определяются ответы по движению человека и животных, указания на цвет и текстуру.

При односторонних злокачественных лобных опухолях (11 наблюдений с опухолями левой и 11 — с опухолями правой лобной доли), несмотря на грубость и выраженность психических нарушений, психопатологическая картина во многом продолжала определяться стороной расположения опухоли. Напротив, в интерпретации пятен Роршаха описанные выше различия, определяемые латерализацией опухоли, общее количество ответов уменьшалось, среднее время ответа увеличивалось. Значительно уменьшился удельный вес ответов с четкой формой. Более половины всех ответов становились целостными, и среди них преобладали ответы с плохой формой. Нарастало количество персевераций. Достоверные различия отмечались только по двум показателям: у больных с левосторонними злокачественными лобными опухолями было больше среднее время реакции, а у больных с правосторонними опухолями — больше недифференцированных цветовых ответов.

Ответы на пятна Роршаха у больных с двусторонними лобными опухолями во многом определялись преобладающей психопатологической симптоматикой. У больных с невыраженными психическими нарушениями они походили на интерпретацию пятен здоровыми испытуемыми. При массивных двусторонних опухолях с выраженными психическими расстройствами чаще отмечалось преобладание симптомов поражения правой лобной доли: эйфории, анозогнозии, не критичности, повышенной отвлекаемости и фрагментарности зрительного восприятия. В интерпретации пятен Роршаха этому соответствовало увеличение целостных ответов с плохими формами, появление цвето-формовых, первичных ответов по цвету, конфабуляторных интерпретаций, а также указаний на деструкцию, т. е. признаков, характерных для поражения правой лобной доли. Тот факт, что при двусторонних лобных опухолях и в психике, и в зрительном восприятии преобладают симптомы поражения правой лобной доли, указывает на то, что в обеих этих сферах лобные отделы правого полушария обеспечивают более «первичные» и эволюционно более ранние функции, чем те же отделы левого полушария. Приведем пример.

Больной X., 37 лет, образование высшее, инженер. В психическом статусе определялись эйфория, отрицание своей болезни, грубое расстройство критики, легкая отвлекаемость, фрагментарность восприятия последовательных сюжетных картинок. При вентрикулографии была обнаружена опухоль медиальных отделов правой лобной доли, врастающая в прозрачную перегородку и левый передний рог.

((D)). Средний уровень формы 0,17. Персеверации — 4, ответов с деструкцией — 3, с агрессией —1.

Заключение. У больного с двусторонней внутримозговой опухолью лобных долей в психическом статусе определялись симптомы, более характерные для правосторонних лобных поражений. В толковании пятен Роршаха этому соответствовало резкое уменьшение удельного веса ответов с четкой формой, увеличение количества целостных интерпретаций с плохими формами, появление четырех первичных ответов по цвету и указания на деструкцию, т. е. признаки, чаще встречающиеся при правосторонних лобных поражениях. В тоже время увеличенное среднее время ответа и большое количество персевераций указывают на одновременное нарушение функций и левой лобной доли.

Исследование было продолжено на группе больных с локализацией доброкачественной опухоли в задних отделах полушарий. Интерпретация пятен Роршаха была изучена у 35 больных с опухолями левых теменной и височной и у 35 больных с опухолями правых теменной и височной долей. Как и у больных с лобными опухолями, локализация опухоли во всех случаях верифицировалась на операции, секции или ангиографичсски. Различия в показателях методики в зависимости от латерализации опухоли представлены в табл. 5.2.

Из табл. 5.2 видно, что у больных с опухолями задних отделов полушарий мозга, как и у больных с опухолями лобных долей, остается большинство тех же различий в показателях Роршаха, которые определяются латерализацией опухоли. Так, у больных с опухолями левых теменной и височной долей отмечается более высокое среднее время ответа, выше удельный вес ответов с четкой формой и указаний на животных, больше популярных ответов, персевераций и отказов. В отличие от больных с лобными опухолями у них не отмечается достоверных отличий от больных с правополушарными опухолями по среднему времени реакции, общему количеству ответов и, наоборот, появляется достоверное преобладание по удельному весу обычных деталей и по индексу реалистичности.

У больных с опухолями правых теменной и височной долей по сравнению с аналогичными больными с левосторонней локализацией опухоли отмечается большее количество кинестетических, недифференцированных цветовых и конфабуляторных ответов, выше показатель «суммы цвета», выше удельный вес целостных ответов с плохой формой и больше не вошедших в таблицу деструктивных ответов. Кроме этих различий, характерных и для больных с лобными опухолями задних отделов полушарий, отмечалось достоверное преобладание ответов на белый фон. Особенно много таких ответов определялось при задневисочно-затылочной локализации опухоли. Указания на белый фон у этих больных нередко сопровождались феноменом смешения фигуры и фона. Например, на табл. VIII больной увидел крыс, поднимающихся по снежному шару, в который вкраплены разноцветные листья. Другой больной воспринял табл. II как бабочку с белым туловищем, темными крыльями и красным хвостом. В обоих приведенных примерах фигура и фон располагаются на одном уровне, но в первом случае сохраняется граница между фигурой и фоном, а во втором она полностью исчезает. При тех же правосторонних задневисочно-затылочных опухолях определялось увеличение числа ответов на необычные детали (Dd), отмечались самые низкие цифры индекса реалистичности и процента популярности ответов (в двух наблюдениях последний показатель равнялся нулю).

Ответы по светотени примерно с одинаковой частотой встречались при опухолях любой латерализации как передних, так и задних отделов полушарий. Этот показатель не был включен в таблицы 5.1 и 5.2.

Приведем образцы ответов, характерных для больных с правосторонними теменными и височными опухолями. Недифференцированные цветовые ответы: «трава», «лес» — на зеленые пятна, «лед» — на голубые и «размазанное кровяное пятно» — на красное.

Конфабуляторные ответы: темная часть нижней половины центральной области табл. I воспринималась как «ствол» и отсюда вся таблица оценивалась как «дерево». Самая наружная боковая часть табл. V определялась как «ноги животного», вследствие чего вся таблица обозначалась как «поросенок». В табл. VI вся верхняя часть воспринималась как «длинная шея», что предопределяло интерпретацию всей таблицы как «лебедя».

Деструктивные ответы: «летучая мышь, крылышки у нее разорваны», «рак, у которого отрезали хвост», «люди с оторванными ногами», «листок, схваченный морозом», «раздавленная бабочка», «два изуродованных медведя», «ободранная крыса».

Больной П., 34 лет, образование среднее, работал автоэлектриком. За несколько месяцев до поступления в стационар стал испытывать толчки в горле, головокружение, чувство затуманивания перед глазами. При беседе крайне заторможен, медлителен. Поведение упорядоченное, суждения логичны и последовательны. Обеспокоен предстоящей операцией, спрашивает о ее возможных последствиях.

Нейропсихологически выявлено расстройство бимануальной реципрокной координации, нарушения изображения пространственной перспективы в рисунках, фрагментарность зрительного восприятия с тенденцией к дополнению до целостного образа. Рисунки начинает рассматривать справа и лишь затем переходит на левую сторону.

На операции была удалена астроцитома, располагающаяся в глубине второй извилины правой височной доли.

Заключение. У больного с внутримозговой опухолью правой височной доли психические расстройства проявлялись в заторможенности и в зрительно-агностических расстройствах.

При обследовании тестом Роршаха обнаружилось значительное увеличение временных показателей, резкое ухудшение четкости восприятия, конфабуляторные ответы и близкие к ним ответы по положению, резкое уменьшение удельного веса популярных ответов, ответы на редкие детали, смешение фигуры и фона, персеверации и деструктивные ответы. Все признаки, за исключением увеличения временных показателей и персевераций, можно считать типичными для локального поражения задних отделов правого полушария. Обращает на себя внимание интересная особенность: из девяти ответов, локализованных в боковых частях таблиц, восемь расположены справа и только один — слева. Это говорит о функциональной недостаточности левого зрительного поля и еще раз подтверждает правостороннюю локализацию поражения.

О чем говорят полученные результаты интерпретаций пятен Роршаха?

Если попытаться оценить всю совокупность тех особенностей толкования пятен Роршаха, которые вызываются односторонними доброкачественными полушарными опухолями, то прежде всего бросается в глаза, что в целом при поражениях правого полушария показатели значительно больше отличаются от нормы, чем при левосторонних поражениях. Правосторонние опухоли резко ухудшают способность к четкому восприятию пятен, предопределяют появление большого числа плохих целостных и конфабуляторных ответов. Это может говорить о том, что именно правое полушарие играет ведущую роль в восприятии пятен Роршаха как образов с четкой формой.

Согласно современным воззрениям [42, 79, 80], опознание знакомых объектов опирается на хранящиеся в памяти целостные образы-эталоны. Зарубежные авторы эти эталоны чаще называют гешталь-тами. В психологической литературе понятие «гештальт» имеет несколько значений. Во-первых, оно означает очертания или форму предметов и изображений. Во-вторых, оно подразумевает любое конкретное единство, которое может включать форму как одну из характеристик [117]. В-третьих, под ним понимают эталон, формируемый центральной нервной системой для целостного инвариантного описания изображения. В настоящей работе понятие «гештальт» используется в двух значениях: и как наиболее часто выделяемое зрительное единство, и как соответствующая ему энграмма в долговременной памяти, с которой сравниваются новые зрительные впечатления. Благодаря наличию «гештальтов» мы распознаем зрительные объекты как целостные образы независимо от их ориентации в пространстве, степени освещенности, расположения среди других объектов и прочих факторов.

Какие ответы в тесте Роршаха следует считать проявлением «гештальтного» характера восприятия? По-видимому, такие ответы должны иметь три основные характеристики: относиться к легко и часто выделяемым участкам пятен, обладать элементарной внутренней структурой (при сложной структуре образ может восприниматься не только целостно, но и по частям) и соответствовать очертаниям пятна, т. е. характеризоваться хорошей формой (как критерий того, что образ воспринят адекватно). Типичным способом восприятия пятен Роршаха посредством использования «гештальтов» считаются указания на часто выделяемые обычные D-детали [98,173]. Положив в основу выделения D-ответов частотный принцип, Роршах интуитивно применил «гештальтпсихологические» критерии. У здоровых лиц большинство D-ответов имеют хорошую форму. У больных с органическим поражением ЦНС часть D-ответов воспринимается неотчетливо, так что в этом случае количество D-ответов может служить лишь относительным критерием восприятия посредством использования «гештальтов». Более характерными «гештальтными» ответами следует считать популярные ответы: все они относятся к наиболее употребляемым интерпретациям, просты по своей структуре и имеют хорошую форму.

При опухолях задних отделов правого полушария определяется достоверное уменьшение удельного веса обычных ответов и еще более выраженное уменьшение удельного веса популярных ответов и индекса реалистичности. Эти факты позволяют предположить, что при поражении опухолями задних отделов правого полушария разрушаются зрительные «гештальты», вследствие чего затрудняется сравнение новых зрительных впечатлений с прошлым опытом.

Такой вывод соответствует мнению ряда авторов [2, 60, 184] относительно того, что правое полушарие в своей деятельности использует «гештальтные» принципы перцептуальной организации. Этот вывод не противоречит клиническим данным о связи большинства зрительных агнозий, в том числе агнозии на лица и нарушения узнавания предметных изображений, с поражениями задних отделов правого полушария [46, 147,153].

Наименьшее количество D-ответов (менее 40%) отмечалось нами в трех наблюдениях с правосторонними опухолями задневисочно-затылочной локализации. В этих же наблюдениях отмечались и другие признаки, свидетельствующие о грубых расстройствах восприятия посредством «гештальтов»: указания на редкие детали dr, ответы со смешением фигуры и фона с плохой формой, крайне низкий процент ответов с четкой формой, малое количество или полное отсутствие популярных ответов.

Выделение фигуры из фона является одним из характерных свойств нашего восприятия. Поверхность фигуры воспринимается нами как оформленная и реальная, в то время как фон не имеет формы. Фигура имеет характер предмета и локализуется впереди фона, фон имеет характер вещества и располагается за фигурой (Рубин, цит. по: [ 131 ]). По-видимому, у больных с поражением задних отделов правого полушария страдает способность к структурированию зрительного поля согласно свойствам фигуры и фона.

Большое количество ответов со смешением фигуры и фона было обнаружено у больных с врожденной слепотой на цвета [191]. Поскольку ведущая роль в восприятии цвета приписывается правой затылочной доле [46], можно предположить, что у описанных автором больных, как и в наших наблюдениях, смешение фигуры и фона определялось дисфункцией задних отделов правого полушария. Не исключено, что наблюдаемое у больных с опухолями теменных и височных долей правого полушария увеличение количества ответов на белый фон с плохой формой также отчасти определяется затруднением дифференцировки фигуры и фона.

Все эти особенности восприятия в сочетании с трудностями узнавания самых банальных, самых стандартных изображений, легко определяемых большинством испытуемых в качестве популярных ответов, объясняются, вероятно, распадом наиболее простых зрительных «гештальтов», локализующихся в задневисочно-затылочных отделах правого полушария.

Можно предположить, что в более передних отделах коры правого полушария локализуются более сложные «гештальты», в большей степени индивидуализированные. Разрушение этих простых и сложных «гештальтов» при поражениях правого полушария обусловливает, по-видимому, снижение количества ответов с четкой формой и популярных ответов. Наоборот, при опухолях левого полушария процент ответов с четкой формой остается относительно высоким. Это говорит о том, что левое полушарие имеет только косвенное отношение к восприятию пятен Роршаха как изображений с отчетливой формой.

При анализе расстройств зрительного восприятия, вызванных опухолями правого полушария, самым неожиданным оказалось отсутствие уменьшения числа целостных ответов. Изучение особенностей зрительного восприятия у больных, подвергшихся комиссуротомии, т. е. перерезке проводящих путей между полушариями, показало связь правой гемисферы с одновременным схватыванием целостных образов [105, 183, 200]. Казалось бы, что выключение опухолью значительных участков коры должно привести к распаду целостного образа на отдельные части. Наши данные показывают, что этого не происходит.

Сходные результаты были получены Гайнотти и соавторами [141] при исследовании тестом Роршаха 15 больных с поражениями левого и 16 больных с поражениями правого полушарий. При левосторонних очагах удельный вес целостных ответов равнялся 42%, а при правосторонних — 44%. Авторы пришли к выводам, что больные с правосторонними поражениями не потеряли способности к целостной оценке стимулов и что полученные результаты противоречат гипотезе о разных типах переработки информации в полушариях.

Мы полагаем, что дело обстоит не так. При правосторонних очагах способность к четкому восприятию целостных образов грубо расстраивается, но происходит это не за счет уменьшения их удельного веса в восприятии, а вследствие ухудшения восприятия их формы. Где бы ни локализовалась правополушарная опухоль, она повсюду предопределяет тенденцию к целостному, но неотчетливому видению зрительных изображений (увеличение W-%). Это говорит о том, что память о зрительных образах запечатлена не в каких-то ограниченных структурах правого полушария, а распространяется на зрительные его отделы.

Подобный тип записи информации называется распределенным. Его можно сравнить с голографическим принципом записи световых волн, при котором информация о каждой точке объекта распределяется по всей голограмме и тем самым делает ее устойчивой к разрушениям. При уменьшении размера голограммы воспроизводимый ею целостный образ не распадается, однако четкость передачи его особенностей все более ослабевает. Нечто похожее происходит при опухолях правого полушария, где с увеличением объема опухоли нарастает тенденция к целостному, но неотчетливому восприятию зрительных изображений в виде увеличения показателя W—% в ответах на пятна Роршаха. Так, у больных с опухолями правой лобной доли мы отметили зависимость между выраженностью психических нарушений (что косвенно указывало на степень поражения мозговой ткани) и количеством целостных ответов с плохой формой [13]. У больных с опухолями левой лобной доли подобной закономерности не определялось.

Гипотеза, согласно которой способы обработки информации в мозге формально сходны с процессами отражения оптического образа в голографических системах, обсуждались во многих работах [3, 18,44,78, 139, 154, 187, 214]. При этом авторы опирались главным образом на особенности зрительного восприятия и зрительной памяти человека. Быстрота узнавания сложных образов и чрезвычайная легкость воспроизведения связанных с ними ассоциаций, большая емкость зрительной памяти, ее исключительная надежность и устойчивость к различного рода повреждениям — все эти свойства легче всего объясняются при условии, что в основе их лежат физические процессы, связанные с эффектами интерференции. Однако голографическая модель функционирования мозга не могла объяснить способности к распознаванию речи и к совершению сложных последовательных действий [154], т. е. тех функций, в осуществлении которых ведущая роль принадлежит левому полушарию. В более поздних работах голографический принцип функционирования стали приписывать одному правому полушарию [7,41,215].

Можно предположить, что именно распределенный характер записи зрительной информации в правом полушарии обеспечивает тот целостный способ восприятия внешнего мира, который свойствен правополушарным структурам. Какие бы фрагментарные и искаженные сведения об объекте или его изображении ни давало нам наше восприятие, они всегда сравниваются с целостным «гештальтом»-эталоном в зрительной долговременной памяти и воспринимаются как целостный объект.

Гипотеза о распределенной записи зрительной информации в правом полушарии согласуется с фактом более быстрой переработки информации в этом полушарии [48], сданными, указывающими наведущую роль этого полушария в обеспечении помехоустойчивости восприятия зрительных стимулов [54], и с указаниями о более диффузном представительстве элементарных сенсорных функций в этом полушарии [231].

Следует сказать, что нарушенное восприятие предметов и изображений при поражениях правого полушария не вполне идентично изображениям, получаемым от части голограмм. Это полушарие не столь эквипотенциально, как голографическая пластинка. Общее между ними — то, что в обоих случаях при разрушении даже больших участков субстрата (в одном случае — голограммы, в другом — мозговой ткани) записанный на нем образ не распадается, а воспроизводится целостным, но при этом делается неотчетливым. Однако в отличие от равномерно нечеткого воспроизведения при дефектах голограммы при поражении правого полушария нередко сохраняется отчетливое видение отдельных фрагментов образа. Возникает конфабуляторный феномен, специфичный для поражений этого полушария.

При толковании пятен Роршаха он проявляется в конфабуляторных ответах. В клинике агнозий он выражается в том, что больные видят лишь часть изображения или часть сюжетной картинки и достраивают их до целостного объекта или до целостного сюжета [46,171 ]. Как указывал Гешвинд [ 145], при зрительных агнозиях, развивающихся при поражениях правого полушария, больные «используют технику конфабуляторного завершения». И при конфабуляторных ответах в тесте Роршаха, и при правополушарных агнозиях воспринимается лишь небольшая часть предъявляемого материала, но при этом усиливается тенденция к конфабуляторному дополнению до целостного зрительного образа, неотчетливого и расплывчатого.

Можно предположить, что в корковых отделах правого полушария имеет место иерархическая структура зрительного восприятия: в направлении от затылочной коры к лобной «гештальты» становятся все более сложными. При поражениях лобной, теменной и височной долей правого полушария сохранные «гештальты» более низких уровней обеспечивают четкое видение лишь небольших участков пятен. А разрушенные «гештальты» более высоких уровней ведут к нарушению четкости восприятия всего пятна в целом. При этом распределенный характер записи зрительной памяти предопределяет тенденцию к восприятию всего пятна как целостного образа. Так возникает конфабуляторный феномен, специфичный для поражений правого полушария и играющий важную роль в генезе ряда правополушарных агнозий.

Можно предположить, что тенденция к достраиванию фрагментарно воспринятых образов до целостных обусловливает неосознание собственных дефектов у больных со зрительными агнозиями. Воспринимая фрагмент образа как целостный образ, больные не имеют объективной возможности критично отнестись к своему частичному восприятию окружающего,

Чем более кзади располагалась опухоль, тем более грубые расстройства зрительного восприятия она вызывала и тем чаще способствовала появлению конфабуляторных ответов в тесте Роршаха.

Следует сказать, что относительно высокий процент ответов с четкой формой при левополушарных опухолях вовсе не означает малого участия левого полушария в зрительном гнозисе. Просто методика Роршаха с ее ориентацией на узнавание в пятнах знакомых образов определяет прежде всего степень зрелости и сохранности «гештальтов» и тем самым выявляет главным образом правополушарные функции. По-видимому, левое полушарие активизируется в тех случаях, когда требуется не автоматическое сопоставление текущих впечатлений с запечатленными прежде «гештальтами», а активное изучение незнакомого материала и отказ от «гештальтных» стандартов (например, для дачи ответов на редкие детали dr с хорошей формой).

Увеличение временных показателей и уменьшение общего количества ответов с одновременным ростом числа персевераций и отказов при левосторонних опухолях связаны, вероятно, с тем, что левое полушарие определяет динамику речевых и мыслительных процессов. Поскольку наибольшая разница между временными показателями в зависимости от латерализации поражения имела место при опухолях лобных долей, можно полагать, что эта динамика обеспечивается в первую очередь нормальным функционированием левой лобной доли.

При опухолях левого полушария определялось также значительное уменьшение числа кинестетических ответов. Гипотетически можно привести два возможных объяснения этому феномену. Известно, что именно левое полушарие играет ведущую роль в организации сложных двигательных функций [51, 102, 169]. М-ответы тесно связаны с кинестетическими энграммами, т. е. с памятью о прошлых движениях. Не хранятся ли эти энграммы в том же полушарии, которое обеспечивает тонкую дифференцированную моторику?

Другое предположительное объяснение связи М-ответов с функционированием левого полушария можно отнести за счет нарушения произвольной активности, страдающей именно при левосторонних очагах [32, 52, 115]. В отличие от формы, цвета и светотени никакого движения в беспредметных пятнах нет; чтобы его увидеть, чтобы оживить пятна посредством прочтения в них движения, требуется активность личности, включение процесса воображения. Следует отметить, что наименьшее число кинестетических ответов и даже полное их отсутствие мы наблюдали у тех больных с левосторонними опухолями, которые отличались наименьшей моторной, речевой и мыслительной активностью.

Что касается ответов по цвету, то даже полное их отсутствие является вариантом нормы; патологией здесь считаются большие величины показателя «суммы цвета». При этом вряд ли можно сопоставлять показатели здоровых испытуемых с показателями больных с полушарными опухолями мозга с их обедненными способами восприятия пятен. Но, сравнивая особенности ответов на цветовые пятна у больных с разной латерализацией опухолей, мы видим отчетливое преобладание цветоформовых и первичных ответов по цвету при правосторонних очагах поражения. Сходные данные описаны у больных эпилепсией [б, 27]. Выше уже было отмечено уменьшение числа ответов с четкой формой у больных с правополушарными опухолями. По-видимому, именно это обстоятельство влечет за собой увеличение недифференцированных цветовых ответов CF и С, в которых цвет сочетается с плохим восприятием формы либо воспринимается вне связи с формой.

В руководствах по тесту Роршаха преобладание цветоформовых и первичных ответов по цвету и, следовательно, высокие значения показателя «суммы цвета» считаются показателями возбудимой и плохо управляемой аффективности. В наших наблюдениях лабильность и импульсивность аффективной жизни определялись только у незначительной части больных с правосторонними опухолями. Значительно чаще аффективные нарушения проявлялись в виде благодушия и эйфории. Можно предположить, что у больных с органическими поражениями мозга связь между цветовыми ответами в тесте Роршаха и аффективностью обусловлена тем, что и появление недифференцированных цветовых ответов, и возникновение грубых расстройств эффективности вызываются преимущественными поражениями правого полушария.

Большинство экспериментов указывают на ведущую роль правого полушария в переработке эмоциональной информации, на большую «эмоциональность» этого полушария. Это мнение основывается на большей восприимчивости правого полушария к эмоционально насыщенным зрительным [101, 224, 238] и вербальным [230] стимулам и на том, что v-активность, считающаяся основным ЭЭГ коррелятом эмоционального возбуждения у детей, преобладает в правом полушарии [34].

Клинические наблюдения показывают, что характерные эмоциональные проявления свойственны поражению каждого из полушарий. Левосторонние патологические очаги, а также угнетение левого полушария электрическим раздражением или односторонним интракаротидным вливанием барбамила дают более или менее однотипную картину с преобладанием депрессивно-тревожной симптоматики [33, 36,

57, 65, 140, 143, 222, 241]. В описаниях эмоциональной патологии при правосторонних поражениях мозга можно выделить две основные группы расстройств. Эпилепсия и органические поражения ЦНС вызывают усиление эмоциональных проявлений в виде возбудимости, агрессивности, дисфории [6,57,65]. Более грубые травматические, сосудистые и опухолевые поражения, а также временное выключение правого полушария ведут к развитию благодушия, эйфории, расторможенности [1, 33, 36, 47, 49, 140, 222, 241].

Большая тяжесть эмоциональных расстройств при массивных сосудистых или опухолевых поражениях правого полушария по сравнению с эмоциональными изменениями, наступающими при левополушарных очагах, а также преобладание «правополушарных» эмоциональных расстройств при двусторонних лобных опухолях [13] говорят о ведущей роли правого полушария в аффективной жизни. Депрессия и тревога при левосторонних очагах значительно более близки к обычным формам эмоционального реагирования на тяжелую болезнь, чем эйфория при правосторонней локализации процесса. Если в первом случае можно говорить о более или менее адекватной реактивности, то во втором случае она полностью исчезает. Поэтому нам представляется заслуживающей внимания гипотеза Флор-Генри [ 127], согласно которой аффективные ответы определяются недоминантной фронто-височной лимбической системой, но регулируются фронтальными механизмами в доминантной гемисфере.

Таким образом, если кинестетические ответы и произвольная активность связаны с функционированием левого полушария, а недифференцированные цветовые ответы и аффективные нарушения проявляются при очагах поражения правого полушария, то, значит, формула типа переживания М : С отражает функциональные взаимоотношения полушарий и одновременно взаимоотношения между волевой и аффективной сферами.

Такой подход позволяет объяснить известную реципрокность взаимоотношений между ответами по движению и по цвету и их связь с соотношением между эмоциональной и волевой сферами. Так, П. В. Симонов [70], отметил «принцип дополнительности волевого и эмоционального реагирования на препятствие», согласно которому чрезмерная эмоциональность свидетельствует об относительной слабости волевых процессов.

При функциональной незрелости правого полушария в детском возрасте и при относительно негрубых очагах поражения этого полушария у взрослых появление недифференцированных цветовых ответов и увеличение показателя «суммы цвета» нередко сочетаются с эмоциональной лабильностью, легкой возбудимостью, большой внушаемостью. Но в случаях грубых органических поражений, вызывающих благодушие и эйфорию, увеличение числа цветоформовых и первичных ответов по цвету уже не может служить показателем лабильной эмоциональности, и формула типа переживания М: С теряет свое традиционное диагностическое значение.

Мы затрудняемся объяснить факт преобладания деструктивных образов при правосторонних опухолях. Деструктивные ответы считаются показателем агрессивности испытуемых, но отчетливо выраженную агрессивность мы наблюдали значительно реже, чем деструктивные ответы. Можно только предположить, что последние каким-то образом отражают нарушения аффективной сферы при правосторонних очагах.

««« Назад Оглавление 

Канал в Telegram: @PsyfactorOrg
 
.
   

© Copyright by Psyfactor 2001-2018.
© Полное или частичное использование материалов сайта допускается при наличии активной ссылки на Psyfactor.org. Использование материалов в off-line изданиях возможно только с разрешения администрации.
Контакты | Реклама на сайте | Статистика | Вход для авторов