.
  

© Б.И. Белый

Глава 8. Применение теста Роршаха в диагностике задержки психического развития и олигофрении

У детей с низким интеллектом и олигофренов большинство авторов описывало малое количество ответов по движению, низкий удельный вес ответов с четкой формой, тенденцию к даче целостных ответов с плохой формой и конфабуляторных интерпретаций [94, 98, 116, 129, 144, 228]. Гебхарт [144] и Бом [98] указали, что олигофрения сопровождается увеличением количества персевераций и стереотипии. Бом [98] особо подчеркивал, что в случае дебильности ответы по движению либо вовсе отсутствуют, либо представлены единственным популярным ответом на табл. III. Он считал, что даже при одном ответе по движению с хорошей формой, данном на табл. IV, едва ли можно говорить о дебильности.

В отношении ряда показателей высказывались противоположные точки зрения. Гебхарт [144] отмечала у олигофренов уменьшение общего количества ответов, а Бом [98] полагал, что этот параметр у них варьирует. Роршах [220] и Бек [94] описали при врожденном слабоумии высокий удельный вес ответов по животным, в то время как Шнайдер [228] и Гебхарт [144], напротив, считали, что этот показатель у здоровых и слабоумных детей одинаков.

Что касается особенностей восприятия пятен Роршаха детьми с задержками психического развития, то мы нашли в литературе только одну работу на эту тему. Гордон и Осман [148] опирали у 20 «гиперактивных» детей малое количество ответов по движению и указаний на человеческие образы, а также высокий удельный вес ответов по животным; цветовые ответы не отличались от таковых в контрольной группе. (Следует отметить, что понятие «гиперактивный» не вполне совпадает с описаниями задержек психического развития; к сожалению, в цитируемой статье не дается развернутой клинической характеристики обследованных детей.)

Нами была изучена интерпретация пятен Роршаха у 80 детей 10-11 лет с диагнозом задержки психического развития (ЗПР), обучающихся в Московской экспериментальной школе-интернате № 23, и у 25 олигофренов (дебилов) того же возраста, обучающихся во вспомогательной школе. Среди детей с ЗПР были 52 мальчика и 28 девочек, среди олигофренов — 18 мальчиков и 7 девочек. В качестве контрольной группы взяты 100 успевающих учеников массовой школы того же возраста. Средние показатели теста Роршаха у детей всех этих трех групп представлены в табл. 8.1.

Таблица 8.1. Показатели теста Роршаха у здоровых детей, детей с задержкой психического развития и у олигофренов в возрасте 10-11 лет

Из табл. 8.1 видно, что у детей с ЗПР по сравнению со здоровыми детьми значительно увеличиваются оба временных показателя. У олигофренов по сравнению с детьми с ЗПР достоверно увеличивается среднее время ответа (tr). По мере снижения интеллекта резко уменьшается общее количество ответов (R). Процент целостных ответов (W%) примерно одинаков у здоровых детей и детей с ЗПР, недостоверно у олигофренов. Процент целостных ответов с плохой формой (W—%) несколько повышается у олигофренов, но различия не достигают степени значимости. У детей с ЗПР и олигофренов по сравнению со здоровыми детьми наблюдается значительно больше конфабуляторных ответов (DW-); у здоровых испытуемых последняя категория ответов встречается очень редко.

Удельный вес ответов на обычные детали (D%) мало отличается во всех трех группах. Ответы на редкие детали (dr) с одинаковой частотой дают здоровые дети и дети с ЗПР, в то время как у олигофренов такие ответы крайне редки. Количество указаний на мелкие детали (dd) резко уменьшается у детей с ЗПР; у олигофренов подобные ответы вообще отсутствуют. Сходная закономерность отмечается и для ответов по движению (М): больше всего их встречается у здоровых детей и меньше всего у олигофренов. Напротив, все виды цветовых ответов (PC, CF, С) примерно с одинаковой частотой встречаются у детей всех трех групп.

Процент ответов с четкой формой (F+%) уменьшается в зависимости от снижения интеллекта: между соседними группами различия по этому показателю недостоверны, но между здоровыми детьми и олигофренами достигают степени достоверности (Р). По мере снижения интеллекта процент ответов по животным (А%) и процент популярных ответов (Р%) достоверно увеличиваются, а процент человеческих образов (Н%) — снижается. Наконец, чем ниже интеллект, тем большая часть ответов состоит из персевераций; у олигофренов последних достоверно больше, чем у здоровых детей (Р).

В целом комплекс показателей Роршаха, наблюдающийся у детей с ЗПР, трудно сопоставить с каким-нибудь определенным предыдущим этапом развития зрительной перцепции. Большинство показателей методики соответствует тем значениям, которые наблюдаются у здоровых детей в 7-8 лет, однако по ряду показателей (F+%, М, Н%) они более близки возрастным показателям, наблюдающимся в 9-10 лет. Кроме того, у детей с ЗПР процент ответов по животным (А%) превышает 60%, в то время как ни в одной из возрастных групп здоровых детей этот показатель не поднимался выше 55%. Наконец, у здоровых детей более младших возрастных групп временные показатели были меньше, чем в более старших группах, а у детей с ЗПР они были больше, чем у здоровых детей того же возраста.

Комплекс показателей теста Роршаха, наблюдавшийся у олигофренов 10-11 лет, тоже не соответствовал целиком показателям какой-нибудь младшей группы здоровых детей. Большинство показателей были близки к таковым, наблюдающимся в возрасте 4-5 лет, но ни в одной возрастной группе здоровых детей не было таких высоких показателей среднего времени ответа, процента ответов по животным, процента популярных ответов и так много персевераций, как в группе олигофренов.

Таким образом, особенности восприятия у детей с ЗПР и олигофренов не соответствуют таковым у здоровых детей более младших возрастных групп, а отражают особенности дальнейшего развития перцептивной и ассоциативной деятельности, но уже в патологических условиях. Приведем примеры.

Оксана М., 10 лет, учащаяся третьего класса школы-интерната. Учится посредственно, по всем основным предметам имеет тройки. Согласно характеристике преподавателей, отличается слабыми способностями. Читает с трудом, плохо пересказывает прочитанное. При письме делает много ошибок. С большим трудом способна выучить небольшое стихотворение. Задачи решает только с помощью учителя. Капризна и плаксива.

При нейропсихологическом обследовании читает по слогам. Испытывает затруднения при повторении сложных слов. Внимание неустойчиво: при последовательном отсчете от 100 по 7 делает несколько ошибок. Не может решить задач в два действия, поскольку не удерживает в памяти их условий. При расстановке стрелок на условных часах совершает зеркальные ошибки. Заключение: задержка психического развития.

Заключение. У девочки 10 лет с задержкой психического развития отсутствуют ответы по движению и указания на необычные детали. Определяется один ответ со смешением фигуры и фона с плохой формой, высокий удельный вес ответов по животным.

Мальчик Саша В., 11 лет, учащийся 4-го класса вспомогательной школы. Не может бегло читать, пересказать текст, решить простую задачу. Новый материал усваивает плохо. Быстро истощается. На уроках легко отвлекается, начинает гримасничать и хихикать. Диагноз: олигофрения в степени дебильности

Заключение. У ребенка 11 лет отсутствуют ответы по движению, нет ни комбинаторных ответов, ни указаний на необычные детали, определяется один конфабуляторный ответ и 2 смешения фигуры и фона. Содержание ответов банально, средний уровень формы низкий, персеверации достигают 22%. Все эти признаки соответствуют диагнозу олигофрении в степени дебильности.

Сравнивая полученные результаты с особенностями трактовки пятен Роршаха больными с односторонними полушарными опухолями, попытаемся ориентировочно оценить роль каждого из полушарий в формировании особенностей зрительной перцепции у детей с ЗПР и олигофренов.

У олигофренов незрелость зрительной перцепции и бедность ассоциаций выражаются во многих показателях. Одни из них: высокий процент целостных ответов (W%), сравнительно малое количество ответов на обычные детали (D), обилие конфабуляторных интерпретаций (DW) и низкий процент ответов с четкой формой (F+%) — достоверно свидетельствуют о недоразвитии правополушарных структур. Другие: высокие временные показатели, малое общее количество ответов (R) и ответов по движению (М), высокие цифры удельного веса ответов по животным (А%), популярных интерпретаций (Р) и персевераций — напоминают особенности трактовки пятен Роршаха больными с левополушарными опухолями. Эти показатели можно трактовать как свидетельство задержки развития левополушарных структур. Наконец, третьи: крайне малое количество ответов на редкие детали (dr) и на белый фон (S) и полное отсутствие ответов на мелкие детали (dd) — мы пока еще не можем достоверно связать с дисфункцией одного из полушарий. Однако в главе о трактовке пятен Роршаха при опухолях мозга мы предположили, что эта категория ответов определяется функционированием левого полушария. При этом мы исходили из того, что для дачи подобных ответов требуется определенная активность восприятия и отказ от «гештальтных» стандартов. То же самое можно сказать, по-видимому, и о большинстве ответов по движению. Не случайно Ра-папорт и соавторы [216] отметили, что кинестетические интерпретации, указания на белый фон и на редкие детали склонны к накоплению в одних и тех же протоколах. В целом нарушение зрительной перцепции у олигофренов носит глобальный характер и обусловлено недостаточной зрелостью обоих полушарий.

У детей с ЗПР большинство показателей первой группы, а именно процент целостных ответов, удельный вес ответов на обычные детали и процент ответов с четкой формой, не отличаются от соответствующих показателей контрольной группы здоровых школьников. Удельный вес сравнительно элементарных популярных ответов у детей с ЗПР даже выше, чем у здоровых детей, за счет меньшего количества более дифференцированных ответов. Это может говорить о том, что начальные этапы становления зрительной перцепции этими детьми в основном уже пройдены: сформированы способности к четкому восприятию формы пятен и к выделению из них наиболее часто встречающихся образов. Как было показано в главе 5, указанные функции осуществляются задними отделами правого полушария. В таком случае наличие у детей с ЗПР такого «правополушарного» признака, как конфабуляторные ответы, можно отнести только за счет незрелости передних отделов того же полушария.

Дети с ЗПР отличаются от здоровых детей наличием того комплекса показателей второй и третьей групп, который может свидетельствовать о незрелости левополушарных структур. У них определяются замедленные временные показатели, меньше общее количество ответов и ответов по движению, много указаний на животных и персевераций, мало ответов на мелкие детали и фрагменты белого фона. Эти показатели отражают именно левополушарную дисфункцию: малую активность восприятии (уменьшение dd, S и М), недостаточную его пластичность (малое количество М), бедность ассоциативных процессов (низкий R, высокий А% и % персевераций) и замедленную динамику мышления (увеличение временных показателей). Такой вывод подтверждает электрофизиологические наблюдения о преимущественном недоразвитии функций левого полушария у детей с ЗПР [31, 77].

С целью уточнения преимущественной латерализации поражения 50 из 80 детей с ЗПР (35 мальчиков и 15 девочек) были изучены нами нейропсихологические исследования по методике А. Р. Лурия. Основное внимание при этом уделялось изучению зрительных функций. При обследовании у значительной группы детей с ЗПР выявилась неполноценность анализа пространственных отношений.

Дети легко узнавали обычные контурные и перечеркнутые предметные изображения, достаточно хорошо ориентировались в простых сюжетных картинках. Однако они не могли выложить узоры кубиков Кооса, особенно в тех случаях, когда для выполнения задания необходимо было предварительно расчленить сложный узор на составляющие его пространственные элементы. Подсказка, как правило, не помогала. В некоторых наблюдениях дети при выкладывании узора пытались выставлять кубики не в горизонтальной, а в вертикальной плоскости.

Позы Хэда и перешифровка на 180° заданной геометрической фигуры часто воспроизводилась зеркально. При рисовании домика и человечка отмечались правильные пропорции между частями рисунка, но нередко опускались отдельные детали.

Неправильно определялось время на часах. Большие трудности представляла расстановка стрелок на условных часах. Дети путали правую и левую половины циферблата, большую и малую стрелки, делали ошибки при указании направления минутной стрелки.

При чтении некоторые дети пропускали отдельные буквы и целые слоги; при встрече с незнакомыми словами отмечалась тенденция к догадкам.

Многим детям было недоступно освоение разрядного строения числа. Вместо заданного числа «1007» они писали «107», «10007» или «100007». Иногда такое расстройство сопровождалось трудностями в счете при переходе через десяток. В одном из наблюдений при устном счете сопоставлялись единицы с десятками (20 + 5 = 70, 90 — 7 = 20).

Страдало понимание логико-грамматических конструкций, выражающих пространственные отношения. Дети не могли нарисовать треугольник справа от крестика, положить ручку справа от карандаша, но слева от кубика. Плохо воспринимался ряд грамматических конструкций: атрибутивный родительский падеж («Кто старше: дочка мамы или мама дочки?»), предложения с непривычным порядком слов («Покажи ключ карандашом»).

Все перечисленные расстройства, наблюдаемые у детей с ЗПР: нарушения пространственной ориентации, чтения, счета и понимания сложных грамматических конструкций — были подробно описаны в диссертациях Э. М. Дунаевой [38] и И. М. Марковской [53], но в этих работах описываемые расстройства разбирались преимущественно как отдельные симптомы. Между тем еще в 1969 г. А. Р. Лурия [51] описал их в едином синдроме нарушения высших корковых функций, возникающем у взрослых при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария.

Описываемый синдром — назовем его по ведущему расстройству синдромом нарушения пространственной ориентировки — отчетливо определялся у 25 из 50 обследованных нами детей с ЗПР, т. е. в половине случаев. В 12 из этих наблюдений были представлены все компоненты синдрома. В семи наблюдениях имели место не все описываемые расстройства, а только часть из них. У шести детей этот синдром сочетался с другой очаговой нейропсихологической симптоматикой, тоже преимущественно левосторонней (нарушениями слухоречевой памяти и динамического праксиса).

Синдром нарушения пространственной ориентировки очень близок синдрому дизлексии, описываемому английскими и американскими авторами [107,182], в котором наряду с расстройствами чтения отмечались дезориентировка в правом-левом, неспособность определить время на часах и трудности в счете. По-видимому, речь идет об идентичных синдромах, разница между которыми определяется главным образом языковыми особенностями: причудливостью английской орфографии и сложностью русского синтаксиса. Если для англоязычных больных на первый план выступают расстройства чтения, то у больных с родным русским языком большой удельный вес в данном синдроме занимает плохое понимание сложных логико-грамматических конструкций. В основе же обоих синдромов лежит нарушение пространственной ориентировки.

В свою очередь синдром дизлексии у детей имеет много общих черт с синдромом Герстманна, описанном у взрослых при поражении левой теменной доли [172,182]. Таким образом, у обследованных нами детей с ЗПР не только особенности восприятия пятен Роршаха, но и нейропсихологическое исследование указывает на преимущественное недоразвитие левополушарных структур.

Согласно современным воззрениям, левое полушарие обеспечивает эволюционно более высокие уровни зрительного гнозиса, связанные с расчленением образа и произвольным выделением в нем отдельных деталей [46,184]. При восприятии пятен Роршаха недостаточное развитие этих функций выражается в малом количестве кинестетических ответов, а также указаний на мелкие детали и на фрагменты белого фона. Нарушение той же способности к произвольному выделению отдельных частей из целостного зрительного образа является ведущим расстройством и в синдроме нарушения пространственной ориентировки.

Трудности раскладывания кубиков Кооса по заданному образцу объясняются тем, что ребенок воспринимает данный образец только как целостный неразделимый образ. Ребенок с ЗПР не может произвольно регулировать способ своего восприятия и не способен мысленно расчленить образец на заданные элементы. Поэтому данная задача нередко оказывается для него невыполнимой. Та же неспособность к произвольному расчленению целостного образа на отдельные части лежит, вероятно, в основе нарушения ориентировки в правом-левом и связанных с ним расстройствах счета и понимания логико-грамматических конструкций. Таким образом, у детей с ЗПР одна и та же неспособность к активному выделению деталей из целостного зрительного образа обусловливает и определенный способ восприятия пятен Роршаха, и появление синдрома нарушения пространственной ориентировки.

««« Назад Оглавление 

Канал в Telegram: @PsyfactorOrg
 
.
   

© Copyright by Psyfactor 2001-2018.
© Полное или частичное использование материалов сайта допускается при наличии активной ссылки на Psyfactor.org. Использование материалов в off-line изданиях возможно только с разрешения администрации.
Контакты | Реклама на сайте | Статистика | Вход для авторов